儿童乳糜泻诊疗指导建议

编译/唐昊

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导言

乳糜泻，也被称为麦胶蛋白敏感肠病，是一种常见的免疫介导的小肠炎症性疾病，由对饮食中的麦胶蛋白及其相关蛋白的敏感引起。它不同于食物过敏(包括小麦过敏)，后者是由免疫球蛋白E(IgE)或免疫球蛋白G(IgG)介导的。适当的治疗方法是终生无麦胶蛋白饮食，这能彻底解决大多数人的症状和粘膜愈合，还可能降低长期的不良并发症风险，包括肠淋巴瘤。

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流行病学

一般人群：乳糜泻是一种常见的慢性疾病，据估计，在许多国家，约有0.5%至1%的普通人口受到影响。在欧洲、美国和澳大利亚，患病率估计在1:80到1:之间。女性受影响的频率大约是男性的两倍。

乳糜泻在一些非欧洲人群中也很常见。以前在中国被认为是不常见的，现在也有报道。一份基于中国青少年和年轻人血清学检测的报告表明，该患病率可能高达0.76%的。总的来说，这种疾病的全球分布似乎与人类白细胞抗原(HLA)基因型的分布相一致。

高危人群：腹腔疾病的患病率为检测到使用特定的抗体筛查项目是大幅增加以下组与普通人群相比，因为增加的风险,乳糜泻与这些下列无症状的儿童需要常规筛查

腹腔疾病患者一级及二级亲属

唐氏综合征

1型糖尿病

选择性免疫球蛋白A(IgA)缺乏

自身免疫性甲状腺炎

特纳综合征

威廉斯综合征

青少年慢性关节炎

对这些人群来说，患腹腔疾病的风险比一般人群高出大约3到10倍。

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发病机制及危险因素

腹腔疾病是一种免疫介导的小肠炎症性疾病，由对饮食中的麦胶蛋白和相关蛋白的敏感性引起。含有触发蛋白的谷物有小麦、大麦和黑麦。易感个体对这些蛋白的消化导致近端小肠免疫介导的粘膜炎症反应，并伴有绒毛萎缩和隐窝增生，这往往导致吸收不良和胃肠道症状。免疫应答是由麦胶蛋白反应性T细胞介导的，而小麦过敏是由IgE或IgG介导的。当从饮食中去除麦胶蛋白后，肠道病变和症状消失。

遗传因素：该病的遗传基础表现为常发生于家系内，与人白细胞抗原(HLA)DR3-DQ2和/或DR4-DQ8基因位点密切相关。超过99%的乳糜泻患者有HLADR3-DQ2和/或DR4-DQ8，而一般人群中约有40%的人存在。除了环境因素外，非hla位点的其他基因也有参与。

自身免疫：乳糜泻与许多自身免疫性疾病有关，包括1型糖尿病和自身免疫性甲状腺疾病。此外，针对肌内膜和肌内膜自身抗原组织转谷氨酰胺酶(tTG)的iga抗体具有高度的敏感性和特异性。

婴儿期和幼儿期的喂养方法：腹腔疾病的发病机制在任何年龄都需要接触麦胶蛋白。婴儿期最初麦胶蛋白接触的时间和母乳喂养的相关性并不影响乳糜泻临床表现的风险。目前的建议是在婴儿4-12个月之间的任何时间将麦胶蛋白引入婴儿的饮食。早期摄入麦胶蛋白与两岁时发生乳糜泻自身免疫和明显乳糜泻的风险较高有关，但五岁时两组间无差异，与同期母乳喂养也无关联。

额外的触发因素：在某些情况下，除了麦胶蛋白粘胶质外，遗传易感个体的乳糜泻可能由单独的风险或触发因素诱发。以前的肠道感染，特别是轮状病毒或肠道病毒感染，在乳糜泻儿童中比没有感染的儿童更常见。

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分类经典腹腔病：对腹腔疾病或麦胶蛋白敏感肠病的经典描述包括以下三个特征：吸收不良的症状，如脂肪漏、体重减轻或其他营养或维生素缺乏的迹象小肠活检的特征性组织学改变(包括绒毛萎缩)

通常在几个星期至几个月内，当不食用含麦胶蛋白的食物时，粘膜病变和症状缓解。

改善无麦胶蛋白饮食的失败通常是由于饮食依从性差或其他潜在的吸收障碍。

非胃肠道腹腔疾病：在一些有腹腔疾病的病人中，以非胃肠道(亦称肠外)表现为主。，很少或没有胃肠道症状。在过去，这被称为“非典型”腹腔疾病。对于患有经典疾病的患者，诊断需要血清学检查、绒毛萎缩的活检证据和无麦胶蛋白饮食症状的改善。

无症状/亚临床腹腔疾病：这些患者没有明显的腹腔疾病的症状，但有阳性的特异性血清学检查对腹腔疾病和活检证据的绒毛萎缩。在接受无麦胶蛋白饮食治疗后，这些患者中的许多回顾性地认识到他们以前认为不正常的亚临床症状。

潜在腹腔疾病：对腹腔特异性抗体(如组织转谷氨酰胺酶[抗ttg]抗体)阳性但从未做过与腹腔疾病相符的活检的病人，据说有“潜在的”腹腔疾病。这些病人通常是在进行常规检查时识别出来的，因为他们是腹腔疾病风险增加的一组成员(例如，腹腔疾病患者的一级亲属)。

隐匿性腹腔病：指的是那些在某一时间内符合所有腹腔疾病诊断标准，但随后恢复，并有正常十二指肠/空肠粘膜。

非腹腔麦胶蛋白敏感性：非腹腔麦胶蛋白敏感性(NCGS)最常见的症状是腹痛、腹胀和肠道模式的改变。发病一般在摄入麦胶蛋白后几小时或几天内。这个时间过程将NCGS与小麦过敏症状的快速发作区别开来(分钟到小时)，但可以与腹腔疾病的延迟症状(几天到几周)重叠。

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临床表现

“经典”胃肠症状：慢性腹泻、厌食、腹胀、腹痛，发育不良或体重下降;有些还会呕吐。如果诊断延误，儿童可能出现严重营养不良的迹象。严重受影响的婴儿可能出现腹腔危机和血液动力学和代谢的脱水。

非胃肠道表现：许多腹腔疾病的非胃肠道表现已被描述。与成人腹腔疾病相关的情况分别详细描述。在一些患者中，非胃肠道症状是主要的主诉，应考虑血清学检查。

增长与发展：有症状的腹腔疾病的儿童往往有延迟的线性增长。生长衰减可能并不完全归因于营养不足。另一方面，乳糜泻特异性抗体持续阳性但无症状的幼儿一般生长正常，提示乳糜泻对生长的影响可能取决于疾病的严重程度和/或持续时间。

神经疾病与行为症状：神经或行为症状可能与乳糜泻有关，神经症状的发病机制尚不清楚。一些疾病，如婴儿低张力症和发育迟缓，可能是营养不良引起的，包括特定的微量营养素缺乏;这些问题可以通过无麦胶蛋白饮食来解决。

肝病：对儿童腹腔疾病的研究表明，氨基转移酶升高在诊断中也很常见(15%至35%)，尤其是在出现经典症状的患者中。在大多数患者中，无麦胶蛋白饮食使氨基转移酶恢复正常。

乳糜泻患者似乎还会增加一系列肝脏疾病的风险，包括急性肝炎、原发性胆道胆管炎(以前称为原发性胆汁性肝硬化)和包括自身免疫性肝炎在内的慢性肝炎。

缺铁：缺铁症的患病率在乳糜泻儿童中增加，并与粘膜损伤的严重程度相关。

疱疹性皮炎：腹腔疾病有多种皮肤表现。疱疹样皮炎是最常见的，在成人乳糜泻患者中高达24%发生。与腹腔疾病相似，疱疹样皮炎患者组织转谷氨酰胺酶(anti-tTG)抗体升高，证实了这些疾病的致病相似性。

牙釉质缺损：与一般人群相比，涉及继发牙列的牙釉质缺陷在患有腹腔疾病的儿童和成人中更为常见，并且可能在没有胃肠道症状的情况下发生。缺陷可能包括乳白色、黄色或棕色混浊;釉质脱落;横向沟槽;或浅坑。门牙最常受影响。

代谢性骨病：骨丢失(通常为骨软化)常见于腹腔疾病，可发生于无胃肠道症状的患者。这些患者继发性甲状旁腺功能亢进可能是由维生素D缺乏引起的。在儿童中，代谢性骨病一般通过无麦胶蛋白饮食解决。。

关节炎：大约25%的成人乳糜泻患者患有关节炎，但是儿童乳糜泻患者的关节炎患病率尚不明确。相反，据报道，2%到3%的儿童患有幼年特发性关节炎或幼年慢性关节炎。

亚临床疾病：如疲劳、临界缺铁或贫血、生长减弱或血清转氨酶的其他原因不明的升高。或根本没有任何症状。乳糜泻中最常见的贫血是由缺铁引起的;巨幼细胞性贫血很少见。血清铁、血清叶酸和红细胞叶酸有时在一岁以上且未经治疗的乳糜泻患者中减少。

恶性风险：一些报告显示，与普通人群相比，成人乳糜泻患者患某些恶性肿瘤的风险更高，尤其是非霍奇金淋巴瘤和胃肠道癌症。一些研究表明，长期无麦胶蛋白饮食可以降低患恶性肿瘤的风险。

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总结和建议

乳糜泻是一种免疫介导的小肠炎症性疾病，由对饮食中的麦胶蛋白及相关蛋白敏感的遗传敏感个体引起。含有触发蛋白的谷物有小麦、大麦和黑麦。无麦胶蛋白饮食可以改善小肠粘膜的形态，而当再次引入麦胶蛋白时，小肠粘膜又会复发。腹腔疾病的患病率大大增加在第一、二级亲属乳糜泻患者在患有唐氏综合症,1型糖尿病,选择性IgA不足,自身免疫性甲状腺疾病,并可能特纳和威廉姆斯综合症,因为增加的风险,乳糜泻患者的典型临床特征包括吸收不良症状，如腹泻、脂肪过多、体重减轻或其他营养或维生素缺乏的迹象;小肠活检存在特征性组织学改变(包括绒毛萎缩);在停止食用含麦胶蛋白粘胶质的食物后，通常在几周到几个月内解决临床症状和粘膜损伤。部分乳糜泻患者除了或代替胃肠道症状外，还有非胃肠道表现。最特异的表现为疱疹样皮炎。其他表现包括生长和青春期发育迟缓、神经疾病和行为症状、关节炎、牙釉质缺陷、肝脏疾病和缺铁。有些乳糜泻患者症状轻微或轻微，但血清呈阳性。如果这些患者有异常肠活检,据说他们是“隐匿性”腹腔疾病,如果活组织检查是正常的,他们是“潜在的”乳糜泻。非腹腔麦胶蛋白敏感症(Non-celiac麦胶蛋白敏感症，NCGS)是一种无腹腔疾病或小麦过敏血清学或组织学证据的患者对麦胶蛋白摄入产生症状反应的综合征。很多病人的症状都与麦胶蛋白有关，但麦胶蛋白可能不是特定的诱因。

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