病例讨论Reiter综合征合并角膜溃

Reiter综合征是以关节炎、尿道炎和结膜炎为临床特征的一种特殊类型的反应性关节炎，年Reiter首先报道该病。Reiter综合征在眼部的主要表现为结膜炎，角膜炎相对少见，年我院收治1例Reiter综合征合并角膜溃疡的患者。

患者，男性，18岁。因双眼红痛1个月，加重并视物不清10d，由父母搀扶于年5月14日来北京同仁眼科中心就诊。患者1个月前无明显诱因出现双眼红痛、膝关节肿胀、双下肢活动困难，医院诊治，给予左氧氟沙星滴眼液点眼并口服吲哚美辛，效果欠佳，症状逐日加重。10d前患者双眼视力下降。眼部检查：视力右眼为0.1，左眼为眼前指数；双眼结膜混合性充血，角膜中央混浊，病灶呈条形或盘状，荧光素染色可见右眼点状着染，左眼角膜呈梭形溃疡，病灶对应区角膜后弹力层水肿皱褶（图1）；双眼前房中深，房水清晰，瞳孔圆，直径为3mm，晶状体清；眼底未见异常。实验室检查：左眼角膜病灶刮片未见任何病原体，细菌和真菌培养均为阴性，阿米巴培养阴性，双眼结膜单纯疱疹病毒抗体检测阴性。

由于患者双下肢膝关节肿胀，并有低热、尿频、尿急、尿痛2周的病史，特请风湿免疫科及皮肤性病科会诊；血液检查：末梢血白细胞计数为14.29×/L，中性粒细胞比例为0.；尿液检查：白细胞15个/HP、红细胞5个/HP、管型3个/HP；红细胞沉降率38mm/h；C反应蛋白浓度为mg/L；类风湿因子阴性；人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性；下肢关节MRI检查示双膝关节滑膜炎和关节腔积液(图2)；龟头环形黏膜溃疡（图3）；尿道分泌物涂片检查：黄色脓性分泌物，中性粒细胞满视野，未见淋球菌及衣原体。

根据患者反应性关节炎、尿道炎及角膜炎的临床体征和相关实验室检查结果，临床诊断：Reiter综合征完全型。

局部给予0.1%氟米龙滴眼液和1%环孢素滴眼液滴眼，3次/d；复方托吡卡胺滴眼液滴眼，2次/d。口服重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白12.5g，1次/d；柳氮磺吡啶肠溶片0.25g，3次/d。治疗1周后，患者双眼症状减轻，角膜溃疡缩小，基质浸润和水肿均较前吸收。减少糖皮质激素眼药用量，其余药物治疗继续，3周后角膜溃疡愈合，角膜基质水肿和浸润消退，仅于角膜中央留有少量云翳（图4），荧光素染色阴性；视力右眼为0.8，左眼为0.4。随诊半年，未见复发。

Reiter综合征属于自身免疫性疾病，发病可能与病毒、细菌、衣原体等感染有关。本病多发于青年男性，10~40岁为高发年龄段，平均年龄27~30岁，男女发病比例为5：1。Reiter综合征的发生与HLA-B27阳性呈高度相关性，HLA-B27携带者Reiter综合征的发生率约是正常人的27倍，而80%的Reiter综合征患者HLA-B27阳性，因此HLA-B27有无表达在该病的诊断中具有较为重要的参考价值。由于该综合征累及关节、泌尿生殖系统及眼部等多个器官，患者可能去不同科室就诊，易于误诊或漏诊。因此，对于青年男性患者，有泌尿系、关节和眼部异常表现时，特别是HLA-B27阳性时，应特别注意本病的可能。

Reiter综合征的临床表现呈多样性，包括发热、疲乏、体重下降等全身表现及泌尿系、皮肤、关节、眼部、血管等病变。在眼部，结膜炎是最常见的表现，发生于30%~60%患者，以无菌化脓性炎症反应为主，不同患者轻重程度不一。4%的Reiter综合征患者可出现角膜炎，主要表现为角膜上皮及上皮下点状浸润或浅层基质不规则浸润。此外，Reiter综合征患者还可发生虹膜炎和表层巩膜炎，罕见有视神经炎、视网膜炎、全眼球炎及黄斑变性，在眼科检查时应全面、仔细，以免漏诊。

Reiter综合征的诊断较为困难。因为仅有1/3患者表现为典型的三联征，多数患者临床体征多年后才完全表现，同时实验室检查缺乏能确诊本病的指标。年国际风湿协会制定了详细的诊断标准，并将其分为Reiter综合征完全型和不完全型，即具有结膜炎、尿道炎和关节炎三联征者为完全型Reiter综合征，仅有尿道炎和关节炎者为不完全型Reiter综合征。本例患者有眼、尿道和关节部位的病变，HLA-B27阳性，符合Reiter综合征完全型的表现。但该患者结膜炎表现不明显，而以角膜溃疡为主要表现。溃疡形成有两种可能的原因，即Reiter综合征的眼部表现或Reiter综合征合并病毒性角膜炎等感染性角膜病。鉴于该患者糖皮质激素和免疫抑制剂滴眼液使用效果显著，刮片微生物和病毒抗体检测均为阴性，故考虑该患者角膜溃疡主要是Reiter综合征引起的眼部表现。

本病尚无特殊有效的治疗方法，应注意全身与局部治疗相结合。主要的治疗药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素等。文献报道使用澳麦角环肽与柳氮磺胺吡啶联合治疗有效，其机制为柳氮磺胺吡啶可抑制淋巴细胞增生，并抑制第H信使复合物形成，从而影响了激乳素的活性；而澳麦角环肽可能是通过抑制激乳素的释放而间接地起到免疫抑制作用。此外，本病易复发，反复发作者多使用氨甲蝶呤及非甾体类抗炎药，严重者可加用糖皮质激素。对于抗生素的使用，国际上观点不一致，有研究认为使用抗生素在发病早期没有任何效果，对于晚期复发患者有一定的治疗意义。

文献来源：梁庆丰,姜超,潘志强,等.Reiter综合征合并角膜溃疡一例.中华眼科杂志,,50(7):-.