旅行者腹泻的预防和治疗指南分级专家小组报
旅行组织预测，年国际旅游人数将达到14亿人次。据美国CDC统计，旅行者中发生疾患者将近三分之一，其中又以旅行者腹泻（TD）为高发，达患者总人数的30-70%。可见TD是一个全球性的问题。
旅行者腹泻给旅行者和接受旅行者的国家都带来影响，包括时间和机会的流失，行程的改变，海外医疗遭遇等，需要有效的预防和治疗措施，以减少这些负面影响的产生。
本指南制定了旅行者腹泻严重程度的新定义；对旅行者腹泻的预防、诊断、治疗、随访等方面提出20条分级建议；此外，还通过了三项未分等级的以协商一致意见为基础的声明。指南旨在预防及治疗旅行者腹泻时，就抗生素及非抗生素治疗的建议所面对的常见问题，提供实务指引。
旅行者腹泻定义
以往的定义在功能上分为轻度、中度和重度，或者根据24小时内排出的未成形大便的数量(如轻度1-2次大便、中度3-5次大便和重度6-9次大便)；新定义基于功能影响分级。
轻度(急性)：腹泻是可以忍受的，没有痛苦，不干扰计划活动。
中度(急性)：腹泻使人痛苦或妨碍计划活动。
严重(急性)：腹泻使人严重不适或完全阻止计划活动[所有痢疾(有大量带血的大便)都被认为是严重的。]
持续性:持续2周以上的腹泻。
旅行前咨询，应向旅行者解释痢疾的定义，定义为粪便中混有血，通常伴有包括发烧腹痛在内的严重症状，而便后滴血或手纸上有血迹则更可能是肛裂而非痢疾。
TD的预防性治疗
1.旅行者不应常规使用抗菌预防措施(强烈推荐，低/极低水平证据)。
2.应考虑对旅行者腹泻并发症的高危人群进行抗菌预防(强烈推荐，低/极低水平证据)。
3.次水杨酸铋(BSS)可以考虑为旅客预防旅行者腹泻(强烈推荐，高水平证据)。
4.当提示需要抗生素预防时，建议使用利福昔明(强烈推荐，中等水平证据)。
5.氟喹诺酮类药物不推荐用于旅行者腹泻的预防(强烈推荐，低/极低水平的证据)。
BSS耐受性良好,不良反应在成人中是温和的，包括黑舌头，黑大便，耳鸣，便秘的可能性，以及对其他药物的潜在干扰；对阿司匹林过敏，孕妇，慢性肾功能不全，理论上有可能吸收铋的严重肠胃病者不应服用BSS；三岁以下的幼儿不建议使用。
早期的研究显示喹诺酮类在预防旅行者腹泻中有良好的疗效，随着肠道病原菌对喹诺酮类的耐药性出现和耐药率的显著增高，同时其对周围和中枢神经系统、肌腱肌肉和关节的潜在危害可能超过使用它们的好处。因此，不建议选择喹诺酮类作为预防用药。
轻度TD的治疗
1.对于轻度TD患者，不推荐使用抗生素治疗(强烈推荐，中等水平证据)。
2.洛哌丁胺或BSS可考虑用于治疗轻度旅行者腹泻(强烈推荐，中等水平证据)。
对于轻度腹泻患者，鼓励使用支持性措施，如补水、抑制胃肠蠕动的药物如洛哌丁胺等非抗生素治疗。
中度TD的治疗
1.抗生素可用于治疗中度旅行者腹泻病例(低推荐，中等水平证据)。
2.氟喹诺酮类药物可用于治疗中度旅行者腹泻(强烈推荐，中等水平证据)。
备注：尽管没有强有力的证据表明东南亚以外地区的临床治疗失败，但出现对这类药物的耐药性，以及可能出现的不良菌群失调(肠道菌群多样性下降)和肌肉骨骼的影响，都对风险效益评估造成了重要的影响。3.阿奇霉素可用于治疗中度旅行者腹泻(强烈推荐，高水平证据)。
4.利福昔明可用于治疗中度旅行者腹泻(低推荐，中等水平证据)。
5.洛哌丁胺被认为可单独用于中度旅行者腹泻的治疗(强烈推荐，高水平证据)。
在大多数国家，2岁以下儿童禁用洛哌丁胺。在2-11岁的急性腹泻患儿中，洛哌丁胺是有益的，不会引起严重的不良反应。
一方面，抗菌药物已被证明可以有效地将病程缩短到大约一天半，当与洛哌丁胺联合使用时，可缩短到不到半天。另一方面，抗生素治疗存在一些不良后果。最近，FDA发布了一份关于避免使用喹诺酮类治疗非复杂性细菌感染的声明，原因是此类药物引起的周围神经病变、中枢神经系统、心脏、皮肤效应和超敏反应的案例不断出现和增多。单次剂量抗生素方案可能将这种后果的风险降到最低，尽管单次剂量方案与降低这些不良后果之间的确切关系尚缺乏支持的数据。
重度TD的治疗
1．抗生素应该用于治疗严重的旅行者腹泻(强烈推荐，高水平证据)。
2．阿奇霉素是治疗严重旅行者腹泻的首选药物(强烈推荐，中等水平证据)。
3．氟喹诺酮类药物可用于治疗严重的、非痢疾性旅行者腹泻(低推荐，中等水平证据)。
4．利福昔明可用于治疗严重的、非痢疾性旅行者腹泻(低推荐，中等水平证据)。
5．单剂量抗生素方案可用于治疗中度或重度旅行者腹泻(强烈推荐，高水平证据)。
随访和诊断
对于有严重或持续症状的归国旅行者或经验性治疗失败的旅行者，建议进行微生物学检测。
对于寄生虫的检测，通过镜检直接从新鲜浓缩粪便或染色后检测粪便中的虫卵和寄生虫。但该方法灵敏度低，耗时长，需要训练有素的人员进行检测和解释。抗原检测也被用来检测一些引起肠胃炎的病毒，如轮状病毒和腺病毒。
分子检测主要用于快速检测结果或非分子检测未能建立诊断时，进行广泛的临床相关病原学分析检测。
临床需要进一步的研究来评估这些检测方法在归国旅行者腹泻中的临床应用。在进行此类研究之前，无法对其使用提出基于证据的建议。
其他共识声明(未分等级)
1.没有足够的证据推荐使用益生菌和益生元来预防或治疗旅行者腹泻。（未分等级）
2.有腹泻和无腹泻旅行者肠道微生物组的变化需要进行研究，以明确当前和新的预防、诊断和治疗方法的利弊（未分等级）。
3.随着耐多药细菌的获得，旅行者腹泻和抗生素使用与前者之间的联系在逐渐增加。旅行前咨询应该包括关于这种风险的信息，用以平衡抗生素应用的获益与风险。（未分等级）
预防
1.旅行者不应常规使用抗菌预防措施(强烈推荐，低/极低水平证据)。
2.对于腹泻等与健康相关并发症风险较高的旅行者，应考虑采取抗菌预防措施(强烈推荐、低/极低证据水平)。
3.次水杨酸铋(BSS)可以考虑用于任何旅行者预防旅行者腹泻(强烈推荐，高水平证据)。
4.当提示需要进行抗生素预防时，建议使用利福昔明(强烈推荐，中等水平证据)。
5.氟喹诺酮类药物不推荐用于旅行者腹泻的预防(强烈推荐，低/极低水平的证据)。
TD患者教育
1.如果疾病不影响他/她的旅行，应该保证液体摄入，并考虑服用洛哌丁胺。
2.如果腹泻对其有一定的影响，但是可以忍受的，指导开始用洛哌丁胺，并考虑服用单剂量抗生素，以迅速解决症状，同时了解抗生素对中度疾病的好处和风险。
3.如果旅行者的腹泻使他们卧床或被限制在房间内，应告知他们开始使用抗生素，并在需要迅速缓解的情况下添加洛哌丁胺。
4.如果症状在24-36小时内没有改善，有必要及时就医。
5.只有在高危人群(由于潜在的健康状况或关键职业/行程)中才应考虑预防，利福昔明为第一选择，次水杨酸铋为第二选择。
6.如果使用利福昔明作为预防措施，应提供阿奇霉素作为备用的突破性治疗。
附：编译：杨培蓉编辑：夏慧摄影：詹屹佳制作：沈婷SCMC儿科全科扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
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