护理三十年,这8次重大护理不良事件敲响警

内心的告白：

三十年弹指一挥间，不知不觉就要离开护理岗位了，没有惊天动地的事迹，也没有流放百世的丰功伟绩，只有默默无闻的护理。

不知听哪个前辈说过这样一句话：倘若你做了一辈子的护理人，没有给患者造成过有伤害的护理不良事件，你是一个好护士！

离开护理岗位前我愿意把发生在自己身边的护理不良事件与大家分享！

案例1：实习时听到的一个案例

年8月，轮到我们临床实习了，也正是上一届师姐们结束实习、分配工作的时候。

有一天中午吃饭时，大家都在悄悄地说一个师姐打错了针，一个病人死了。

具体经过后来我特意问了我的带教老师，顾老师告诉我说：师姐当时正在与医生护士一起抢救一个有些烦躁的休克患者，旁边刚好有个病人很是狂躁。

医生口头医嘱氯丙嗪肌肉注射，师姐拿了一支25mg的氯丙嗪给休克患者肌肉注射了,病人血压霎时越来越低，最终死亡……

师姐的带教老师被严重处分了，师姐因为这件事件工作分配受影响。

案例2：刚参加工作不久听到的一个案例

年10月，我刚踏上工作岗位不久，同病房一个护士从供应室领无菌物品回来说：门诊一个病人死了！

我们几乎一起问怎么回事，她说：一个肺炎患者，68岁，女性，有心脏病，由于输液太快，在输液时突然咳嗽、咳血性泡沫痰,虽然全力抢救，最后还是呼吸衰竭而死亡。

医院后来也没赔偿什么，护士改行去药房工作了。感谢那个年代，感谢善良的人！作为护士心存愧疚！

案例3：我差点把氯化钾推进病人血管

年6月，记得那天因为一些事情没睡好，心情也特别差。

那天是治疗班，一上班的第一件事是执行长期医嘱，前夜班的人已经根据长期医嘱加好了液体，抽好了静脉推注的药液，我们一上班就根据液体上的床号与名字输液、推注。

我慢悠悠的推着车，一边核对一边打针，刚给张某患者输液打上，他是个肺结核咯血患者，除了输抗菌素，还有50%gs20ml+PAMBA0.3+止血敏2g静推。

正准备推针时，护士长急急的走来，迅速拿过我手里的50ml针筒，声音温柔而平和地对我说：推针先慢点推，医生说要加点药。

「医生还在查房，这个房间还没查过，加什么药呐？」我闷闷的想。

回到治疗室，看着治疗盘内KCI空瓶，我惊吓得几乎晕倒。三十多年过去了，那个护士长常常会记起她。

案例4：半夜来了小儿腹泻

年7月，长江中下游地区的梅雨季节。

那天我门诊值班，半夜，起床铃骤然响起，急急的起来，听患儿母亲说，已经泻了十几次了，我对医生说：「我把空5%GNSML,先打上吧，我怕时间越久越打不进去。」

医生说：「好的！」我从药房拿了一瓶5%GNSML,玻璃瓶的，排气后顺利进针，刚舒心地透了口气，不到3分钟，病人家属来叫：「护士液体不会滴了」。

我马上冲过去看，局部无肿胀，皮管无扭曲，再往瓶口一看，瓶口有一段白色的絮状物，「霉菌！」

我连忙拿了急诊室备用的5%GNSML，仔细地检查了一下，排气后把原来的液体换了下来，我的心扑通扑通的快要跳出来了……

案例5：氨苄青霉素迟缓反应

患儿是院长的侄女，6岁，小儿肺炎，氨苄青霉素0.5g肌肉注射（代注），由于代注处方上医嘱写了皮试，尽管患儿家属说昨天刚打过，我还是替她做了原液皮试。

二十分钟后，看皮试局部皮丘明显隆起，有红晕硬块，直径大于1cm，我对患儿家属说，皮试结果阳性，不能打。

患儿家属嘟嘟闹闹的去找医生，没想到的是医生居然说：「护士花头太透了，昨天刚打过，怎么可能阳性？」

然后就把皮试改为免试，药房开了注射卡，我拿到注射卡时说这针不能打的，患儿家属坚持要打。

同科室的护士怕吵起来被院长批评，接过注射卡打了，打好嘱咐患儿家属旁边坐20分钟。

谁知道还不到五分钟患儿突然说身体很痒，连忙跑过去一看，身体很多皮疹了。

小美女呼吸困难，脸色苍白，呼吸困难，人软绵绵的倒向她父亲的怀里……

幸亏抢救及时，患儿逃过一却，事后我一直很后悔自己没有拦下那个好心的护士。

案例6：甘露醇外渗

门诊患者，男，58岁，老师，青光眼，医嘱20%甘露醇ml快速滴注。注射后10分钟，患者诉肘关节处注射点有点涨。

年轻的夜班护士见液体滴得通畅，局部无外渗，评估为液体滴速快时局部感觉涨（其实液体已经部分外渗，只是患者肘关节处组织比较疏松，患者年纪大了感觉迟钝）。

大约五分钟后患者再次诉局部涨痛，护士再次去看时患者局部已经肿胀，护士拔针后又错误的叫患者回家后热敷。

午夜11点，我的手机铃突然响起，那个老师打电话给我（老师是我的邻居），说手肿胀很厉害，是甘露醇外渗引起的。

我急忙来到他家，打医院，根据医嘱进行了25%硫酸镁湿敷，局部肿胀稍稍缓解。

第二天我用蜂蜜调了金黄散给病人外敷，外敷了二天，总算慢慢的肿退痊愈。赔偿了患者元。

案例7：糖尿病病人艾灸时烫伤

门诊中医科患者，男，65岁，高血压、糖尿病二十余多年，因为腰椎间盘突出来本院治疗，做了牵引、理疗后还做了艾灸。

由于感觉迟钝与艾灸防烫伤装置不妥，造成局部一度烫伤，幸亏处理及时，愈合较快，没有造成不良后果。

案例8：体温表大量打碎

去年冬天的一个下午，供应室的护士突然来电：

护士：「护士长我一不小心把消毒好的体温表打碎了!」

我：「几支？」

护士：「有十七支!」

我：「你马上打开门窗，戴好防护口罩，其他先别动，我马上下来。」

我自己立马戴上防护口罩，戴上橡胶手套，匆匆赶到供应室。我叫她去拿个有盖的玻璃瓶。

我把打碎体温表的玻璃碎小心翼翼捡起来放到利器盒内，然后把小水银一颗一颗用干棉签吸收，剪落进玻璃瓶。

又买来一些硫磺粉撒在地上，让它中和残余的水银，收集水银的玻璃瓶交给了相关部门。

作为一名护士，谁也不希望自己发生护理不良事件。

虽然我们的护理环境在不断的改善，护理管理在不断加强，但随着新护理项目不断开展，患者自我维权能力的提升，我们一定要不断提高安全护理意识，层层把关，把护理不良事件消灭在萌芽状态。

—END—

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编辑：胡梦珂责任编辑：陈朵朵

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