韦军民老年病人围手术期营养支持

我国已于年进入老龄化社会，老年住院病人逐渐增多。根据权威资料显示：-年我国每年将增加老年人万，增长率为3.28％；年老年人口将达2.48亿，80岁以上者达万人；—年，每年将增加老年人口万(人口可能为负增长)，年老年人将达4亿，占总人口的30％，80岁以上者将有万，占老年人的21.8％。年老年人口预计与14岁的少儿人口相等，为2.7亿。年老年人达峰值4.37亿，为少儿人口的2倍。

随着老年人不断增加，老年病人会更多，健康问题将成为社会的重要问题，老年人和老年病人的营养问题将日益突出。医院普外科统计，年65岁以上的老年外科病人占手术总数的36.7％。老年病人术后并发症发生率和围手术期病死率明显高于年轻人，老年急诊手术病人更是如此。其原因主要是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病。而与之关系甚为密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低，使手术、创伤或感染后增加多器官功能障碍综合征的危险因素。

老年人营养不良的类型可分为：(1)消瘦型：以能量不足为主。(2)水肿型。以蛋白质缺乏为主。(3)混合型。既缺乏能量又缺乏蛋白质。病因上可分为：原发性营养不良和继发性营养不良。原发性营养不良多为进食不足所致，继发性营养不良多为器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足所致。即使在发达国家，老年人的营养不良也很常见。国外资料显示：老年人营养不良的发生率为I5％，老年病人的发生率为62％，需要护理的老年住院病人的发生率为85％。营养不良不仅是蛋白质、热量不足，也包括微量元素、维生素和矿物质的不足。正常老年人中，维生素C营养不良的发生率为2O％，维生素A营养不良的发生率为1O％，叶酸和铁离子营养不良的发生率为60％，锌离子营养不良的发生率为16.8％，钙离子营养不良的发生率为18％。可想而知，老年病人尤其是外科病人发生微量元素、维生素和矿物质不足的发生率会更高。我国尚未见大规模老年人营养不良的流行病学调查资料。

导致老年人营养不良的原因：老年人胃肠功能及认知功能的减退，伴随的慢性疾病、孤独、食欲降低、牙齿功能减退、药物性因素(药物对营养吸收和利用的影响)以及医源性原因等。医源性营养不良的原因是指：在住院期间，由于疾病或创伤(手术)等原因的限制，老年人营养摄入量低于需要量，发生率为42％56％。

一、老年人营养代谢的特点

1.1基础代谢

老年人肌肉组织和机体细胞总数量的减少，Na.K一ATP酶活性下降，导致基础代谢下降。

1.2碳水化合物代谢

老年人葡萄糖的代谢率和耐受性随着年龄的增长而下降。原因：(1)胰岛素释放减少和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低，与胰岛素样生长因子-1(IGF—1)水平降低有关。(2)肝糖原分解增强，外周组织对胰岛素的敏感性降低。(3)机体细胞总量减少，葡萄糖的氧化能力下降。

1.3蛋白质代谢

老年人蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡。

1.4脂肪代谢

老年人体内脂肪代谢酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低。导致高脂血症和血管粥样硬化。

1.5维生素、矿物质和微量元素的代谢

老年人维生素、矿物质和微量元素的代谢水平随着年龄而改变。水平升高的有：血清中的铜离子、铁蛋白，肝组织中的铁离子(女性)。水平降低的有：血清中的锌离子、钙离子、铁离子、硫胺、砷和1，25脱羟基维生素D、维生素c、维生素B6、维生素B12。

二、老年病人营养评估方法

规范的营养支持应该首先进行营养风险的筛查和营养状况评估，然后制定相应的营养支持计划和方案，并根据病情变化随时调整。目前已有多种营养评估的方法，较为简便适合老年病人的方法有以下几种。微型营养评定(MNA)是20世纪90年代，Vellas和Garry等创立和发展一种新型的简易、快捷、经济的人体营养状况评定方法。包括MNA问卷和人体测量学及生化指标检查。问卷主要包括5个方面内容：(1)整体评定。(2)膳食评定。(3)主观评定(4)人体测量。(5)实验室指标。

年Thorsdottir等提m老年人营养不良筛选的简易标准：(1)体重指数超标(BMI25)。(2)近期体重下降。(3)有近期手术史。(4)食欲下降。营养不良风险筛查方法(NRS)：年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定I具。有4个方面的内容：BMI、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。采用评分的方法来对营养风险进行评定，能前瞻性的动态判断病人营养状态，是住院病人营养不良风险评定的首选工具。

三、老年外科病人营养支持的原则

营养支持的原则：(1)尽早纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾等水电解质及酸碱平衡紊乱。(2)根据年龄、BMI、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、引流量和是否伴随其他心、8市、肾疾病，选择合适的营养支持途径、适量的热量和营养物质，制定个体化营养支持方案。(3)只要病人胃肠道功能尚存，首选肠内营养。(4)逐步纠正老年人的营养不良，先给所需营养量的半量，再逐渐增加至全量。需急诊手术的病人，术前不应实施营养支持。

四、老年外科病人的肠外营养支持

4.1老年外科病人肠外营养支持(TPN)的适应证

(1)围手术期营养不良或有营养不良风险，因各种原因致连续5～l0d无法经口摄食达到营养需要量的病人。(2)中、重度营养不良的老年病人，术前给予7～10d的营养支持。对于术前接受TPN支持者；有营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症，估计1周或1周以上不能正常进食者，术后均应行TPN(3)不能耐受或因发生吸人性肺炎等并发症无法进行肠内营养者。(4)同手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺和ω-3脂肪酸”。

4.1能量

创伤早期，老年外科病人所需的能量可按62.8～.5kJ/(kg·d)提供，恢复期所需的能量可升高1.3～1.5倍。基础比例为：碳水混合物55％～60％，脂肪20％～25％，蛋F=I质15％～20％。我们的研究结果表明。低氮低热量支持方案对老年外科病人是有益的。

4.2氨基酸

正常情况下氨基酸需要量0.8—1.2g/(kg·d)，提供总热量的12％～20％。处于高分解代谢状态的老年严重营养不良病人，在肝、肾功能许可的情况下，氨基酸的供给可提高到1.5g/(kg·d)。谷氨酰胺的临床推荐剂量为0.35g/(kg·d)。

4.3脂肪乳剂

是比较理想的能量能源，血清甘油i酯水平3mmol/L时应慎用.休克未获纠正或氧供不足情况下不宜应用。中链脂肪酸无需向蛋门转运，直接经门静脉吸收，对老年病人十分有益。脂肪乳剂的需要量1kg-d).提供所需热量的20％～30％，可持续18—20h输注。∞一3脂肪酸：基础推荐量为0.15g/(kg·d)。

4.4碳水化合物

葡萄糖的基础供给量为2—4g/kg，提供所需热量的50％～60％。我们既往的研究表明：小剂量果糖有益于老年外科病人的康复。

4.5水

老年病人水的基础需要量为25～30mL/(kg·d)。

4.6钠离子

老年门诊病人和住院病人低钠血症的发生率分别为7.0％和11.3％.其中医源性原因占73.0％，主要原因是输液不当和其他药物的使用。Sunderam等从年龄配对、对照研究中发现：发生低钠血症的老年外科病人的病死率比对照组高2倍高钠血症的发生率为1％，总结年龄配对、对照研究发现：发生高钠血症的老年外科病人的病死率比对照组高7倍。临床治疗上，血浆钠离子浓度比正常值高10mmol/L时需补充4％体重的水分。低钠血症和高钠血症均能引起老年外科病人的精神症状，而且恢复非常缓慢：

4.7钾离子

老年外科病人易发生药物性高钾血症和低钾血症，低钾血症可诱发快速型心律紊乱。

4.8钙离子

老年人口服钙的最佳推荐量为mg/d。

4.9维生素

老年人维生素的需要量与正常成年人差异无统计学意义。肠外营养时可每天常规补充水溶性维生素和脂溶性维生素各1支。

4.10矿物质和微量元素

术后肠外营养支持时，应持续补充微量元素制剞I周左右。

4.11生长激素

老年外科病人在接受低热量和适量的氮量后，可在无禁忌证的情况下给予小剂量生长激素，如：0.15

U/(kg·d)，持续1周至10d。

五、老年外科病人的肠内营养支持

肠内营养支持是老年外科病人的首选，除非有禁忌证。

5.1肠内营养的适应证

(1)经口摄食不能或不足，而具备胃肠道功能者。(2)禁忌经口摄食。(3)短肠综合征与TPN合用。(4)胃、肠瘘。(5)重症急性胰腺炎。(6)胃、肠道手术前营养补充。

5.2肠内营养的禁忌证

(1)糖尿病，症状明显，不能耐受高糖负荷者。(2)严重应激状态，麻痹性肠梗阻。(3)上消化道血，严重腹腔炎症。(4)严重吸收不良综合征。

5.3肠内营养途径

(1)经口摄食。(2)管饲。如：鼻胃管或鼻十二指肠、空肠管；经皮内镜胃造口术(PEG)、空肠造口术(PEJ)；内镜胃、空肠造口术。

5.4肠内营养途径的选择

(1)口服最为安全.若经口饮食达不到其需要量的50％则需要管饲。(2)鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但长期使用病人多难以忍受，一般时间不超过4周，且有食物反流与吸入气管的危险。(3)对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸的老年病人，病情严重且估计肠内营养支持4周.则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。管饲滴注的方式可通过输液泵调节输注速度，减少胃肠道不良反应。

5.5肠内营养的注意事项

(1)老年人胃肠道对肠内营养有一个逐步适用和耐受的过程。一般第1天可用生理盐水mL或1/4的营养总需要量.营养液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量，第3天或第4天加至全量。开始输注速度宜慢.一般为20～50mL/h，以后每】2～24h增加20～30mL，最大速度为～mL/h。营养液的温度应保持在37~C左右。(2)保持良好的喂养姿势和一定的活动量。

5.6肠内营养制剂的选择

老年人肠内营养的监测包括胃肠道耐受性和营养代谢的监测、评价肠内营养的效果，以便及时调整营养素。(1)肠内营养制剂多选用平衡饮食，富含蛋向质、碳水化合物和少量脂肪，易于消化吸收的纤维饮食。(2)肠内营养(匀浆)时，高生物效价蛋白质(动物蛋白)应占供给量50％，提供生命过程所需要的全部氨基酸。(3)碳水化合物中单糖的比例应10％.选择不含乳糖的制剂。每天应摄入膳食纤维10—20g。(4)应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量。(5)切忌白始白终使用同一种营养制剂。

大多数情况下，老年人围手术期需结合实施肠内外营养支持。鉴于老年病人病情复杂，并存病多，营养支持更应遵循个体化原则。生命垂危的晚期肿瘤者是否行营养支持仍有不同意见.国内学者大多持否定意见。老年人营养支持的效果明显不如成年人，目前尚缺乏短期营养支持对老年外科病人临床终点疗效影响的报告。

作者：韦军民

作者单位：医院普外科

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