宫腔镜手术并发症的预防临床实践指南

本文出处：中国微创网

　　　　　　摘要由法国国家妇产科医生协会（collègenationaldesgynécologuesetobstétriciensfrancais，CNGOF）编写的有关宫腔镜检查并发症预防的临床实践指南，是使用宫腔镜检查、阴道镜检查、出血、穿孔、并发症、粘连等关键词检索文献期刊进行的综合分析。结果提示用于诊断的宫腔镜检查技术，建议采用阴道内镜检查（A级），使用硬性宫腔镜作阴道内镜检查（C级），用直径≤3.5mm的宫腔镜（A级），采用室温生理盐水作为膨宫液（C级），无需任何麻醉，镇静剂非常规（B级），无需阴道消毒或抗生素预防措施（B级）。进行宫腔镜检查前，建议不要开具含下述药物的处方：米索前列醇、雌激素经阴道给药（C级）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、达那唑（Danazol）、孕激素或雌激素（B级）。建议在每次进行宫腔镜检查前排空进水管中的气体。无论使用何种膨宫液，建议保持子宫内压小于平均动脉压并小于mmHg（1mmHg=0.kPa）。在膨宫液负欠量高于2L生理盐水或1L甘氨酸的情况下，应立即停止操作。使用工作电极而发生子宫穿孔的情况下，建议停止操作并进行腹腔镜检查（A级）。在怀疑子宫内膜癌的情况下，可以进行宫腔镜诊断或宫腔镜手术（B级）。认为采用这些建议，应该可以降低与诊断性宫腔镜或宫腔镜手术有关的并发症风险。　　　　　　　　　　1简介　　　　

诊断性宫腔镜（hysteroscope，HSC），即HSC检查或手术性HSC（HSC手术）存在风险。诊断性HSC并发症的发病率为1.2%～3.8%，阴道内镜为0.19%～0.97%。子宫穿孔0.13%，感染＜0.01%，症状性气体栓塞＜0.06%。手术性HSC发生灌流液过度吸收0.06%～0.2%，子宫穿孔0.12%～1.6%，泌尿或消化系统脏器损伤0.02%，出血量＞mL和（或）需要输血的发生率为0.03%，子宫内膜炎0.01%～1.9%，症状性气体栓塞＜0.06%。HSC手术治疗宫腔粘连后胎盘植入发生率为2%，粘连本身也是胎盘植入的风险因素。

　　　　　　2HSC检查　　　　

2.1进行HSC检查前，必须进行孕检吗尚无任何研究对HSC检查前进行孕检所引起并发症的发病率进行比较，也没有任何相关数据来证明进行HSC手术前一律采取孕检措施的实际有效性。进行HSC检查前，不建议一律进行孕检（专家意见）。进行该项检查与否取决于问诊和临床检查。

2.2应该在月经周期的哪个时间段进行HSC检查尚无任何研究针对月经周期的不同时间段进行HSC检查的可行性、结果或并发症进行比较。在已发表的文献中，研究者一般选在卵泡形成初期（月经结束时）进行HSC检查，或在非经期进行。建议优先选择卵泡形成初期（月经结束时）进行HSC检查（专家意见）。

2.3HSC检查前使用米索前列醇一项随机试验表明，米索前列醇组操作过程中痛感略有减轻，但HSC进入时或操作后的疼痛程度比较无差异。与安慰剂组相比，应用米索前列醇组腹部痉挛、腹泻、呕吐、出血、发热等不良反应发生率上升。实施HSC检查前（A级），不建议使用米索前列醇（口服或经阴道给药）。

2.4HSC检查前使用米非司酮一项双盲随机试验表明，与安慰剂组相比，HSC检查前30h使用mg米非司酮不会使宫颈扩张至最佳程度。实施HSC检查前（B级）不建议开具米非司酮处方。

2.5膨宫介质的温度仅一项随机试验用28℃和37.5℃生理盐水进行阴道内镜检查的研究。2组间疼痛、满意度和操作时间比较均无差异。在HSC检查中，不建议对膨宫介质进行加热（专家意见）。

2.6软性或硬性HSC一项对例患者的随机试验显示，3.6mm软性HSC检查的失败率为71.4%，3.7mm硬性HSC检查的失败率为0.72%。软性HSC操作中痛感明显较轻。但硬性HSC操作迅速，图像质量更好（P＜0.）。一项对96例子宫出血患者的单盲随机试验结果与之相似。建议最好采用硬性HSC检查（C级）。

2.7二氧化碳（CO2）气体或生理盐水膨宫数篇随机试验表明CO2气体或生理盐水膨宫的图像质量、疼痛程度和迷走神经兴奋等结果并不一致，失败率和并发症率相近。根据11篇文献0多例对比分析，建议HSC检查（C级）优先采用生理盐水膨宫。

2.8膨宫（气体和生理盐水）压力在已发表的关于生理盐水膨宫HSC检查的大部分文献中并未规定膨宫压力，仅将生理盐水袋置于距脚部1.2m高处（相当于cmH2O，1cmH2O=0.kPa）。用生理盐水行HSC检查，不建议对滴注压强进行监测（专家意见）。用气体膨宫，建议监测气压，应低于mmHg（1mmHg=0.kPa，C级）。

2.9诊断性HSC的止痛和麻醉

2.9.1麻醉大量试验研究报道，＞95%的诊断性HSC检查不必采用全身麻醉、镇痛、镇静或局部区域麻醉。某些研究者报道在进行麻醉而操作失败时，可借助全身麻醉、镇痛或镇静进行HSC检查。建议HSC检查中不进行镇痛、镇静或局部区域麻醉（专家意见）。未麻醉而操作失败或疼痛严重时，可以考虑借助局部区域或全身麻醉（C级）。

2.9.2非甾体类抗炎药（NSAIDs）多项随机试验对比NSAIDs与安慰剂在HSC检查中的作用，所得结果并不一致。在进行诊断性HSC检查前，不建议应用NSAIDs（专家意见）。

2.9.3丁丙诺菲（buprenorphine）随机双盲安慰剂对照试验表明，在软性HSC检查前40min舌下含0.2mg丁丙诺啡并未明显缓解检查所致疼痛；恶心、呕吐、嗜睡的发生率为38%，安慰剂组为0%（P＜0.0）。HSC检查（B级）前不建议开具丁丙诺啡处方。

2.9.4经宫颈和宫颈管施用止痛剂5项随机试验以及2项综合分析专门研究止痛剂（利多卡因凝胶剂或喷雾剂）经宫颈和宫颈管施用的效果，结果不一致，并未证明HSC检查前施用止痛剂的功效。所以，进行HSC检查（B级）前，不建议经宫颈施用利多卡因凝胶剂或喷雾剂。对6项随机试验进行分组综合分析HSC子宫内膜活组织检查前经宫颈子宫内滴注利多卡因/甲哌卡因的作用，结果未能明显减轻HSC检查或子宫内膜活组织检查引起的疼痛。不建议将经宫颈内麻醉剂注射或宫颈旁阻滞作为HSC检查（C级）的首选。在操作失败时，可以实施，特别是宫颈旁阻滞（专家意见）。随机试验表明，与直径为5mm的HSC相比，采用直径为3.5mm的HSC进行检查时的疼痛明显减轻，失败率降低（3%vs.6.3%，P＜0.05）。建议使用直径≤3.5mm的HSC进行HSC检查（A级）。

2.10阴道内镜检查不采用窥器和宫颈钳的技术。随机试验和综合分析表明，阴道内镜可减轻检查过程中的疼痛，是HSC检查（A级）的优选手段。

综上，HSC检查的首选推荐技术为硬性HSC（C级）的阴道内镜检查（A级），其直径≤3.5mm（A级），采用室温生理盐水膨宫（C级），不采取麻醉及药物镇痛（B级），在卵泡初期（月经结束后）进行HSC检查（专家意见）。

　　　　　　3HSC手术和检查风险的预防

3.1宫颈撕裂、子宫穿孔和HSC手术失败风险的预防

3.1.1米索前列醇HSC手术前口服或经阴道给予米索前列醇会使育龄妇女的宫颈扩张至最佳程度，但不减少宫颈撕裂、子宫穿孔等并发症。药物会使并发症发生风险提高5倍。HSC手术前（A级）不建议口服或经阴道应用米索前列醇。

3.1.2扩张条2项HSC手术前用扩张条和米索前列醇的随机试验的结果不一致。其中1项研究报道2组宫颈扩张和并发症结果相似，患者易于接受米索前列醇，36%患者扩张条放置困难。另一项研究显示，扩张条会使术前宫颈扩张至最佳程度，不良反应（腹泻、呕吐、出血）较少，但疼痛较强烈。2项试验缺乏安慰剂和米索前列醇效果的证明。HSC手术前不建议放置扩张条（专家意见）。

3.1.3雌激素术前雌激素和米索前列醇联合应用与单一米索前列醇比较的随机试验表明HSC手术前14d之内，应用雌激素25μg无助于扩张宫颈，也不降低子宫穿孔的发生率。在HSC手术前（C级）不建议使用雌激素。

3.1.4促性腺激素释放激素激动剂GnRHa、达那唑、孕激素、雌孕激素最近的随机试验综合分析表明HSC手术前1~3个月使用GnRHa、口服达那唑、孕激素、雌孕激素等均薄化子宫内膜、缩短手术时间、视野清晰、操作便捷，但不降低并发症发生率，特别是子宫穿孔发生率。考虑到这些药物的高昂价格和药物不良反应，HSC手术前不建议应用GnRHa、达那唑、孕激素、雌孕激素（B级）。

3.1.5超声波引导和腹腔镜引导有研究回顾分析例患者宫腔粘连及分离的复杂HSC手术时超声波引导、腹腔镜引导和无引导的作用，结果超声波引导组子宫穿孔发生率呈下降趋势，但差异无统计学意义。没有证据表明，可以建议复杂HSC手术采用超声波引导仪（专家意见）。

3.2粘连风险的预防

3.2.1子宫内装置[宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)及球囊导管(Foley)]一项随机试验将单极子宫粘连电切后处理者分为空白对照、IUD、雌孕激素和IUD＋雌孕激素4组，每组25例。术后2个月HSC检查。4组术后粘连率及妊娠率差异无统计学意义（P分别为1和0.66）。HSC手术后放置IUD未降低宫腔粘连术后粘连的风险。一项对40例患者的非随机对照研究表明，HSC子宫肌瘤或宫腔粘连切除后放置Foley，并未降低粘连发生的风险。不建议手术后放置IUD或Foley以限制粘连的风险（C级）。

3.2.2防粘连凝胶多项随机试验对HSC手术检查后采用以透明质酸为基质的防粘连凝胶以及聚环氧乙烷凝胶的作用进行评价，结果显示其可能降低子宫肌瘤、子宫内膜息肉或宫腔粘连切除后宫内粘连的发生率。但是，目前尚无数据确定其是否有临床意义，如再次手术治愈粘连的概率、闭经或月经过少风险及不孕等。总之，HSC手术后，不建议一律使用透明质酸为基质的凝胶以及聚环氧乙烷凝胶（专家意见）。

3.2.3雌激素一项小规模随机试验表明，HSC手术后雌激素单独或联合应用宫内装置，不降低术后粘连风险。不建议HSC手术后使用雌激素降低术后粘连风险（B级）。

3.2.4达那唑一项小规模随机安慰剂对照试验表明，HSC手术后使用达那唑不降低术后粘连风险。

3.2.5抗生素尚无任何比较性数据证明抗生素对术前或术后粘连有预防作用。

3.2.6HSC二次探查一项回顾性研究发现，术后8~16周HSC二次探查较术后2~4周二次探查者的3～4级粘连发生率明显升高。因此，对于希望早期诊断并治疗的宫腔粘连患者，建议在HSC手术后4周左右进行HSC检查（专家意见）。

3.3HSC手术出血的预防一项随机安慰剂对照试验未发现缩宫素降低术后出血率（P=0.83）。多项前瞻性非随机对照研究，因均无严重出血，未对出血风险进行评价。术中出血时，亦未对电凝、氨甲环酸、缩宫素、气囊止血等措施进行评估。不建议用米索前列醇、氨甲环酸和缩宫素预防HSC手术出血（C级）。

3.4HSC手术过度水化综合征的预防HSC手术灌流液过度吸收，导致过度水化综合征的发生率为0.06%～0.2%。灌流液过度吸收缘于子宫内压长期高于动脉压，子宫内膜和子宫肌层内静脉窦扩张。一项随机安慰剂对照试验表明，静脉注射缩宫素后，甘氨酸灌流液的吸收明显降低（mLvs.mL，P=0.）和钠缺失（P=0.）。5项随机试验表明术前使用GnRHa后，灌流液的吸收明显减少，约～mL，但无临床影响。灌流液过度吸收与麻醉类型的关系研究结论不一致。大部分已发表文献均于术中测量子宫内压，并保持低于～mmHg水平。在HSC手术中无论用何种膨宫液，均建议保持尽可能低的子宫内压，理想情况是低于平均动脉压（专家意见）。在发生灌流液过度吸收（超过1L）时停止手术操作，静脉注入利尿剂、限制水分摄入、甚至经静脉注射高渗性生理盐水。但尚无统一意见或对照研究。

3.5HSC检查及术中感染风险的预防

3.5.1抗生素研究证明青霉素＋β内酰胺酶抑制剂或头孢唑啉不降低HSC感染风险，HSC检查或手术（B级）前、期间或之后不建议采取抗生素预防。

3.5.2HSC手术前阴道取样一篇细菌学取样报道显示，细菌滋生率为36%（主要为葡萄球菌），并且在0～1%的病例中出现衣原体感染。不建议HSC检查或手术前进行阴道取样（专家意见）。怀疑感染时不行HSC检查（专家意见）。

3.5.2阴道消毒尚无对HSC手术前无消毒与各种阴道清洁或消毒模式进行的对照研究。大部分研究报道在HSC手术前进行抗菌剂阴道消毒。建议在HSC手术前采用消毒液进行阴道消毒（专家意见）。

3.6HSC检查及手术气体栓塞风险的预防HSC检查的症状性气体栓塞较罕见（＜0.06%）。HSC手术的无症状气体栓塞较常见。一项对0多例门诊HSC检查患者的研究发现，从CO2注入系统中排出空气可明显降低症状性气体栓塞的发生率（P=0.）。术时用Y形导管减少更换膨宫液袋时的气体进入，更换膨宫液袋时关闭泵系统，打开泵系统时再次清除空气，避免头低臀高位、低子宫内压，操作过程中堵塞宫颈，避免重复操作。怀疑气体栓塞时停止注入气体或液体及手术操作，取头低臀高左侧卧位，堵塞阴道和宫颈，%氧疗法，放置中心静脉导管吸取气泡，出现动脉气体栓塞时采用高压氧疗法。

3.7HSC检查及手术时子宫穿孔的处置在电极激活时发生子宫穿孔，建议停止操作并进行腹腔镜检查（专家意见），以确保不造成内脏创伤。根据腹腔镜观察结果显示，子宫穿孔的缝合、住院监护及抗生素应用尚有争议。所有子宫穿孔均应在手术记录中说明（专家意见）。

3.8HSC检查和手术中的癌症风险Alberta大学对例癌症患者进行分析表明，HSC组和对照组的子宫内膜腺癌Ⅲ期发病率及总体随访率相近。在怀疑子宫内膜癌的情况下（B级），可以进行HSC检查和手术。

　　　　　　4诊断性及手术性HSC的消毒、麻醉及止痛　　　　

HSC消毒是一项旨在预防患者和其他人员细菌或病毒感染的紧急操作。关于HSC清洁和消毒的方法，临床对照研究并未将其作为研究对象。医生在治疗过程中，必须遵照卫生法规。HSC是导入至血管系统或无菌腔或组织中的医疗设备，被归类为高感染风险（C级）。灭菌或消毒方法应为较高级别。耐热型硬性HSC的消毒方法如下：浸没在去污消毒液（无乙醛）中进行预消毒，以中和细菌；用自来水漂洗；在新去污槽中清洗和刷洗；漂洗；沥干；装入袋或盒中；置于灭菌盘上（蒸汽消毒器），在℃下高压蒸汽灭菌18min；用着色指标条显示其已进行灭菌；检测并粘贴有灭菌日期的标签；将包装好并贴有标签的HSC在干净严密的柜子或架子中贮存。对HSC进行包装。对于热敏性医疗设备，建议2次清洁后在℃下进行水蒸汽灭菌或低温灭菌。

多项研究表明HSC手术时（C级）优先考虑局部麻醉和单纯镇静，而非全身麻醉。采用直径≤5mm的HSC进行手术时，优先考虑不采取麻醉或局部麻醉（C级）。

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