如何处理凝血结果异常的标本

医院，对出凝血功能的检测，笔者所在的单位只开展凝血四项（PT、APTT、FIB、TT）、D-二聚体及3P试验，对异常凝血结果的处理，一般也仅限于以下简单处理：（1）观察标本外观状态：是否有脂血、溶血、乳糜血，是否有凝块，是否未离心完全等。（2）观看反应曲线及报警信息，查看试剂状态等。（3）从新再做一次或从新采集后复查。在保证结果准确的情况下，一般也就直接发出报告了，至于凝血结果为什么异常？到底是凝血因子缺乏还是存在抗凝物质？怎么在有限的条件下作进一步的检查以辅助临床医生诊断？就很少有人在意了。现在我们就来聊聊，作为基层医疗单位，在有限的条件下，我们怎么对异常凝血结果作进一步的检查。

凝血酶原时间（PT）异常

凝血酶原时间是外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选试验，主要反映外源性凝血是否正常。缩短见于：见于妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等（少见，这里不讨论）。

延长见于：（1）先天性或获得性凝血因子缺乏，如FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ及纤维蛋白原缺乏；（2）使用肝素或血循环中存在FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ及纤维蛋白原的抗体。

如果检测的PT大于参考期间3秒及以上，普遍认为PT延长且有临床意义，此时为了探究延长原因，可以作凝血酶原时间纠正试验，方法如下：

将患者血浆与正常血浆、吸附血浆及吸附血清做不同组合后测定凝血酶原时间，观察其纠正与否，用于凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏的鉴别诊断。利用贮存血浆中含因子Ⅱ，正常吸附血浆中含因子Ⅴ，正常血清含因子Ⅶ和Ⅹ，正常新鲜血浆含所有血浆凝血因子，来纠正延长的PT，从而找出凝血酶原时间延长的原因，具体见下表：

标本（比例）

FⅡ缺乏

FⅦ或FⅩ缺乏

FⅤ缺乏

有抗凝物质

受检血浆测定PT

延长

延长

延长

延长

受检血浆9+正常血浆1

纠正

纠正

纠正

不纠正

受检血浆9+正常血清1

不纠正

纠正

不纠正

不纠正

受检血浆9+吸附血浆1

不纠正

不纠正

纠正

不纠正

受检血浆9+贮存血浆1

纠正

不纠正

不纠正

不纠正

确认为FⅦ或FⅩ缺乏，可利用蝰蛇毒时间来区分，蝰蛇毒是因子Ⅹ的强激活剂，不需要FⅦ参与即可使FⅤ、FⅩ和血小板因子3结合，生成外源性凝血活酶，使血液凝固，因此缺乏FⅦ时，本试验正常，缺乏FⅩ时，本试验延长。

活化部分凝血活酶时间(APTT)异常

活化部分凝血活酶时间是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验。APTT延长见于：(1)血浆FⅧ、FⅨ和FXI水平减低：如血友病A、血友病B及FXI缺乏症；　(2)严重的凝血酶原(FⅡ)、FⅤ、FⅩ和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低(无)纤维蛋白血症等；　(3)纤维蛋白溶解活力增强：如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；　(4)血液循环中有抗凝物质：如抗凝FⅧ或FⅨ抗体等；(5)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病，血中存在狼疮抗凝物质。

APTT缩短见于：(1)高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；　(2)血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；　(3)妊娠高血压综合征和肾病综合征等（少见，这里不讨论）。

如果检测的APTT大于参考期间10秒及以上，普遍认为APTT延长且有临床意义，此时为了探究延长原因，可以作APTT纠正试验，方法如下：

于患者血浆中分别加入1/4的正常新鲜血浆，硫酸钡吸附血浆，正常血清，再分别作APTT试验，具体见下表：

标本（比例）

血友病甲

血友病乙

FXI缺乏

有抗凝物质

受检血浆测定APTT

延长

延长

延长

延长

受检血浆4+正常血浆1

纠正

纠正

纠正

不纠正

受检血浆4+正常血清1

不纠正

纠正

纠正

不纠正

受检血浆4+吸附血浆1

纠正

不纠正

纠正

不纠正

确认血浆中存在抗凝物质，为了区分是抗凝血因子抗体或肝素、类肝素、狼疮抗凝物，还可以进一步做即刻法与孵育后活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）结果差值。具体做法如下：

将正常血浆与等量受检血浆混合即刻及３７℃孵育２ｈ后分别测定ＡＰＴＴ，计算两者差值，大于2秒有意义。

差值大于2秒：血浆中存在抗凝血因子抗体，主要是抗FⅧ抗体。

差值小于2秒：血浆中存在肝素、类肝素或狼疮抗凝物。

凝血酶时间（TT）异常

TT是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间，是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验。TT延长见于：（1）血浆纤维蛋白原减低或结构异常；（2）临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；（3）纤溶蛋白溶解系统功能亢进。TT缩短无临床意义（不讨论）。

如果检测的TT大于参考期间3秒及以上，普遍认为TT延长且有临床意义，此时为了探究延长原因，可以作甲苯胺蓝纠正试验或鱼精蛋白纠正试验（意义，做法相同不分开讨论）。

附表：

不同纠正试剂所含凝血因子

纠正试剂

FⅠ

FⅡ

FⅤ

FⅧ

FⅨ

FⅩ

FⅪ

FⅫ

新鲜血浆

+

+

+

+

+

+

+

+

硫酸钡吸附血浆

+

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+

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+

储存血浆

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+

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血清

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本文作者：钟金清，医院检验科

责任编辑：xxll

图片来源：Shutterstock.







































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