病例分享甲状腺素吸收不良谁是卧底

病例背景大约15%-20%的1型糖尿病患者伴随有甲状腺自身抗体阳性，其中部分患者需接受甲状腺素治疗。美国西奈医学院Kim博士等报道了一例由糖尿病胃轻瘫引起甲状腺素吸收不良病例，该病例发表在本月的AACEClinicalCaseReport杂志。病情描述患者为西班牙女性，23岁，于7岁被诊断患桥本甲状腺炎，11岁被诊断患有1型糖尿病。因频繁发生糖尿病酮症酸中毒，患者于年在该院就诊。第1次就诊时，根据甲状腺功能，患者接受不同剂量的左旋甲状腺素片剂口服治疗；后由于患者怀孕将左旋甲状腺素口服改为肌注；当患者二次怀孕时，依然将左旋甲状腺素口服改为肌注治疗；随后，患者服用左旋甲状腺素软凝胶胶囊治疗。第1阶段治疗年患者首次就诊时，血TSH为97uU/mL；每天服用75mg的左旋甲状腺素片剂后，血游离T4为0.96ng/dL，随后逐步增加左旋甲状腺素剂量。在年11月，患者出现胃轻瘫症状，经胃排空实验证实。年1月-年7月，随着口服剂量的增加，患者血清TSH水平逐渐升高。即使左旋甲状腺剂量达mg，患者甲状腺功能仍然很低，TSH为uU/mL。考虑有甲状腺素作用障碍的问题，但其原因不明（表1为常见甲状腺素作用障碍的原因）。实验室检查TSH受体抗体为阴性。排除服药不规律、乳糜泻及其他甲状腺相关疾病等。第2阶段治疗年底，由于怀孕，患者胃轻瘫症状加重，虽然血糖控制状况良好，血TSH仍升至66uU/mL。治疗方案从左旋甲状腺素每天口服mg改为每周肌注mg。随后在肌注联合口服治疗后，患者甲状腺功能检查转为正常，于年7月顺利分娩，诞下一名健康的早产儿。此后患者停止肌注，仍接受口服治疗。年8月，左旋甲状腺素口服剂量为每天mg，复查TSH为1.62uU/mL，甲功正常。11月，剂量增加到mg，复查TSH为2.53uU/mL，甲功保持正常。年11月底，患者再次怀孕，复查血TSH突然升高为uU/mL，甲状腺机能减低症复发。诊断为怀孕时，左旋甲状腺素剂量调整为每天mg口服，每周1mg肌注。治疗过程血TSH保持在4.57-31uU/mL。年，患者顺利诞下一个健康的婴儿。第3阶段治疗年6月-11月，将左旋甲状腺素肌注治疗改为口服，口服剂量为-mg，TSH在0.14-uU/mL间。年1月3日血TSH增加到uU/mL，T4为0.85mg/dL（左旋甲状腺素剂量为每天mg）。TSH升高原因不明。年1月20日，患者接受左旋甲状腺素吸收试验，单独服用左旋甲状腺素片剂mg后，TSH基线为4.88uU/mL，游离T4为0.99mg/dL，2小时后，游离T4未升高到1.71mg/dL，证实为左旋甲状腺素吸收不良。年4月内镜检查示胃内大量残留物，证实患有严重的胃轻瘫，可能为1型糖尿病导致。由于存在大量残留物，无法行幽门螺旋杆菌检测及十二指肠活检。年4月血清TSH为uU/mL，游离T4为0.65mg/dL（左旋甲状腺素口服剂量为每天mg），怀孕期间的最大剂量为每天mg。此后开始肌注左旋甲状腺素，每周mg。治疗后血清TSH降至1.95uU/mL。直到年，TSH都在1.95-11.04之间。然而由于肌注时出现疼痛反应，肌注治疗中断。第4阶段治疗在年3月，患者开始服用左旋甲状腺素软凝胶胶囊，每天mg，血清TSH降到0.03uU/mL。9月，剂量减为mg，TSH则在0.2-0.44uU/mL间。在10年的随访期间，患者患有慢性充血性心衰，年射血分数为35%，7年为45%。患者分别在年服用胃复安、钙化醇、美托洛尔（3-6月）、地高辛（6-10月）及服用氯沙坦（年），肼屈嗪（年），瑞舒伐他汀（年3-5月），卡维地洛（年）等药物治疗。临床启示1、这是一例报道由糖尿病胃轻瘫引起左旋甲状腺素吸收不良的病例，且症状在怀孕期间加重。2、对于此类患者，建议给予左旋甲状腺素肌注或软凝胶胶囊口服治疗。

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