SHPT继发性甲状旁腺功能亢进症

SHPT是什么？

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondaryhyperparathyroidism，SHPT简称继发性甲旁亢)，是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。

SHPT是慢性肾脏病（CKD）一常见并发症。

CKD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进有哪些危害？

全身多脏器损害，转移性钙化：关节病变、血管病变、皮肤瘙痒、营养不良、贫血、神经系统异常、失眠、不安腿等。

骨痛、骨骼畸形：新骨形成增加、骨吸收增加，陷窝形成，骨纤维组织增生等。

如何预防CKD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进？

防治低钙血症：①口服钙制剂②联合骨化三醇治疗低钙血症；

防治高磷血症：①限制磷的摄入②充分透析：增加透析时间或频率③选择合适的磷结合剂；

3D原则:Diet.低磷饮食

Dialysis规律性透析，3次/周

Drugs使用磷结合剂治疗

c.纠正酸中毒：①口服碳酸氢钠（2-4g/d）或提高透析液碳酸氢盐（＞38mmol/L），使透前血清碳酸氢根水平≧22mmol/L②非透析患者可口服碳酸氢钠、碳酸氢钙纠正酸中毒。

定期监测血清学指标，包括钙、磷、iPTH及25（OH）D，并及早进行干预！

CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进症，如何进行有效治疗？

药物治疗

活性维生素D，如骨化三醇、阿法骨化醇；

拟钙剂（钙敏感受体激动剂),如西那卡塞（cinacalcet）

非高钙的维生素D衍生物，如帕立骨化醇、度骨化醇；

磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝，目前主张用非钙非铝的磷结合剂，如碳酸镧

目前帕立骨化醇和西那卡塞的上市已经明显降低了甲状旁腺切除术，可以显著改善透析患者的预后，提高患者的生存质量，只是费用昂贵。

外科治疗-甲状旁腺切除术(PTX)

手术指证

a.iPTH持续大于pg/ml；

b.药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；

c.至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示l甲状旁腺增大，直径大于1cm并且有丰富的血流；

d.以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。

手术方式：甲状旁腺全切除术（T-PTX）、甲状旁腺次全切除术（S-PTX）、甲状旁腺全切除术+自体移植术（PTX+AT），（通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4枚，则不实施AT）。

甲状旁腺切除术有何并发症？

常见并发症是一过性低钙血症，其次是喉返神经损伤（声音嘶哑、呛咳）和持续SHPT或SHPT术后复发；亦可出血、感染、伤口化脓等外科并发症。

甲状旁腺术后低血钙如何处理？

口服补钙：术后立即查血钙；高钙饮食，每小时1-2mg/kg钙剂，据血钙调整；次日餐前口服碳酸钙；可加服骨化三醇；使用高钙透析液

静脉补钙：血钙1.7mmol/L；有肢体麻木、抽搐等症状；无症状但血钙有下降趋势的患者。

移植甲状旁腺：切除的甲状旁腺低温保存；用于术后持续甲状旁腺功能低下或顽固低钙血症患者

重症SHPT为何应该及早手术治疗？

快速止痛，增加肌力，制止残疾，降低全因死亡率，提高生活质量；

纠正转移性钙化，降低心血管病变，改善血压异常；

改善失眠，燥热，不安腿，抑郁等神经精神异常；

更好纠正肾性贫血，减少EPO剂量。

参考文章：张凌《继发甲旁亢—难治变易治》

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