症状学之十四腹泻

今天回到症状学

腹泻很常见，俗称“拉肚子”，就是指排便次数增多（3次以上），粪质稀薄（g），水分增加（80%）。

腹泻分急性和慢性两类。

急性腹泻病程在2～3周之内。

慢性腹泻指病程在两个月以上。

1.急性腹泻

肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。也可因抗生素使用不当而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。

急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。

全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

生冷食物：喜食生冷食物，常饮冰啤酒，结果可导致胃肠功能紊乱，肠蠕动加快，引起腹泻。

食物滞留：消化不良，饮食无规律、进食过多、进食不易消化的食物，或者由于胃动力不足导致食物在胃内滞留，引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、反酸、烧心、嗳气（打嗝）等症状。

着凉：夏季炎热，人们喜欢呆在空调房内或开着空调睡觉，腹部很容易受凉，致使肠蠕动加快导致腹泻。

其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧、利血平及新斯的明等。某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺危象。

2.慢性腹泻

消化系统疾病

（1）胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏。

（2）肠道感染性疾病：①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性疾病；③肠结核；④梨形鞭毛虫病、血吸虫病；⑤肠道念珠菌病。

（3）肠道非感染性炎症：①炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④憩室炎；⑤尿毒症性肠炎。

（4）肿瘤：①大肠癌；②结肠腺瘤病（息肉）；③小肠恶性淋巴瘤；④胺前体摄取脱羧细胞瘤、胃泌素瘤、类癌、肠血管活性肠肽瘤等。

（5）小肠吸收不良：①原发性小肠吸收不良；②继发性小肠吸收不良。

（6）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。

（7）肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。

全身性疾病

内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。

其它系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。

药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺等药物。某些抗肿瘤药物和抗生素亦可导致腹泻。

神经功能紊乱：如肠易激综合征。

腹泻机制分类

一、渗透性腹泻（osmoticdiarrhea）是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。

引起渗透性腹泻的病因可分成两大类。

一是服食不能吸收的溶质，包括某些泻药和其他一些药物，如硫酸镁、聚乙二醇、甘露醇、山梨醇、乳果糖等。另一大类为小肠对糖类吸收不良，临床表现为粪便含有大量脂肪(称脂肪泻)，常伴有多种物质吸收障碍所致的营养不良综合症。

渗透性腹泻有两大特点：①禁食后腹泻停止或显著减轻；②粪便渗透压差(stoolosmticgap)扩大。

所谓粪便渗透压差是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。由于粪便在排出体外时，渗透压一般与血浆渗透压相等，因此，可用血浆渗透压代替粪便渗透压。

计算公式为：粪便渗透压差=血浆渗透压一2×(粪[钠离子]+粪[钾离子])，

血浆渗透压取恒数即mOsm/L。正常人的粪便渗透压差在50~mOsm/L之间，渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成，正一价钠离子浓度往往少于60mmol/L，因此粪便渗透压差mOsm/L。

二、分泌性腹泻(secretorydiarrhea)是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或(及)吸收受抑制而引起的腹泻。

见于下列情况：

(一)外源性或内源性促分泌物(secretagogue)刺激肠粘膜电解质分泌增加　促分泌物可分为3大类：①细菌肠毒素：如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌素或内毒素，见于急性食物中毒或肠道感染。②内源性促分部物：血管活性肠肽瘤(VIpoma)，又称胰性霍乱(pancreaticcholerasyndrome)。这是由于VIP瘤产生大量VIP而引起疾病，临床上以水泻、低血钾、无胃酸(或低胃酸)为特征。③内源性或外源性导泻物质：如胆酸、脂肪酸。

(二)先天性肠粘膜离子吸收缺陷如先天性氯化物腹泻、先天性钠泻。

(三)广泛的场粘膜病变乳糜泻、小肠淋巴瘤。

典型的单纯分泌性腹泻具有两大特点：①禁食后腹泻仍然持续存在；②粪便渗透压差一般小于50mOsm/L、粪便钠离子90mmol/L。

三、渗出性腹泻又称炎症性腹泻（inflammatorydiarrhea）是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。

渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两大类。前者包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等，后者包括免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等引起的肠道炎症病

渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血。

结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病便渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。

四、肠运动功能异常性腹泻（motilitydiarrhea）是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠粘膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。

根据病因不同，腹泻的临床表现各异。急性感染性腹泻起病急，可伴发热、腹痛。病变位于直肠和（或）乙状结肠的患者多有里急后重，每次排便量少，有时只排出少量气体和黏液，粉色较深，多呈黏冻状，可混血液。小肠病变的腹泻无里急后重，粪便不成形，可成液状，色较淡，量较多。慢性胰腺炎和小肠吸收不良者，粪便中可见油滴，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。霍乱弧菌所致腹泻呈米泔水样。血吸虫病、慢性痢疾、直肠癌、溃疡性结肠炎等病引起的腹泻，粪便常带脓血。

1.血常规和生化检查

可了解有无贫血、白细胞计数增多、糖尿病以及电解质和酸碱平衡的情况。

2.粪便常规及培养

新鲜粪便检查时诊断急、慢性腹泻病因的最重要步骤，可发现红白细胞、吞噬细胞、原虫、虫卵、脂肪滴及未消化食物等，隐血试验可检测出血。粪培养可发现致病微生物。

3.X线检查

X线钡剂检查和腹部平片可显示胃肠道病变、肠道动力状态等。

4.选择性血管造影和CT检查

对诊断消化系统肿瘤如肝癌、胰腺癌等尤有价值。

5.内镜和活组织病理检查

6.小肠吸收功能试验

7.血清及尿中胃肠道激素与化学物质测定

病因治疗和对症治疗都很重要。在未明确病因之前，要慎重使用止痛药及止泻药，以免掩盖症状造成误诊，延误病情。

1.病因治疗

（1）抗感染治疗根据不同病因，选用相应的抗生素。

（2）其他如乳糖不耐受症不宜用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦类制品。慢性胰腺炎可补充多种消化酶。药物相关性腹泻应立即停用有关药物。

2.对症治疗

（1）一般治疗纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。酌情补充液体，补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。

（2）黏膜保护剂蒙脱石散、硫糖铝等。

（3）微生态制剂如双歧杆菌可以调节肠道菌群。

（4）止泻剂根据具体情况选用相应止泻剂。

（5）其他-2、阿托品等具解痉作用，但青光眼、前列腺肥大者、严重炎症性肠病患者慎用。