肿瘤患者营养不良的临床管理节选

肿瘤患者营养不良概述

近五十年，我国恶性肿瘤死亡率3次30%的增幅，第1次用20年(年－年)，第2次用10年(－年)，而第3次仅6年(－年)，恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。

其中，极易发生营养不良消化道肿瘤占年新发病例43.3%，肿瘤疾病死因前7位中消化系统肿瘤占4位:胃癌、原发性肝细胞癌、结直肠癌和食管癌。肿瘤患者营养不良发生率高达40%～80%，晚期患者甚至超过80%，并直接导致约40%患者死亡。机体发生能量营养素代谢异常变化，影响结构、功能、代谢、免疫状况，损伤后修复，肌肉与内脏蛋白分解，多脏器功能衰竭，直接影响原发病治疗。抗肿瘤治疗耐受性下降，手术、放疗和化疗并发症大幅度增加，患者接受抗肿瘤治疗机会丧失，抗肿瘤疗效“缩水”，患者生存期缩短。

肿瘤患者营养不良见于应激状态的机体和肿瘤组织产生代谢活性物质和促组织分解细胞因子介导、引发能量营养素异常代谢;肿瘤疾病及抗肿瘤治疗引起患者早饱、厌食、恶心、呕吐、疼痛、发热、腹泻、抑郁、焦虑、恐惧、失眠症状等致营养物质摄入减少、基础代谢增加、消耗增加致营养缺乏。肿瘤患者机体能量及三大营养素代谢处于异常状态，表现为患者机体能量需求总体增加显著;机体的胰岛素抵抗，肿瘤细胞以糖酵解方式获取能量，大量产生乳酸;负氮平衡，低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常，骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗;患者血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，体脂储存下降。

管理对象

凡是存在营养不良风险/营养不良状态的恶性肿瘤患者，均为营养不良管理对象。尤其是针对营养不足/恶液质、吞咽障碍、肠功能障碍患者。重点解决肿瘤临床以下难题:(1)营养不良患者的抗肿瘤治疗;(2)纠正肿瘤患者能量营养素异常代谢状态，逆转治疗癌性恶液质;(3)肿瘤患者围手术期临床营养干预;(4)治疗肿瘤患者消化道功能障碍。(5)非手术适应症恶性肠梗阻肿瘤的内科诊治;(6)治疗化学性、放射性、生物源性消化道损伤。

能量－营养素补充的管理

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐，肿瘤患者能量需求20～25kcal·kg-1·d-1计算非蛋白质热卡(肠外营养)，25～30kcal·kg-1·d-1计算总热卡(肠内营养)。其中，碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%(非荷瘤者);碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量来源50%(荷瘤者)，蛋白质需要量1.5～2.0g·kg-1·d-1，兼顾患者活动和高热等应激状态。营养干预的五种方式呈阶梯状排列，渐次为饮食+营养教育、饮食+经口补充营养制剂、全胃肠内营养支持、部分肠内联合部分肠外营养支持、全胃肠外营养支持。

肠外营养，周围静脉不耐受超过10%葡萄糖和(或)5%蛋白质营养液，pH值＜5或＞9、渗透压＞mosm/L液体，常规能量－蛋白质密度营养液仅耐受不足两周。中心静脉导管(CVC)有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养，使用永久性CVC，即输液港(port)。连续输注时间超过2周，采用PICC置管。肠外营养液应通过专用管腔输注。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆淤者禁用肠外营养治疗。

肠内营养，包括管饲和特殊医学营养食品补充。途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。鼻胃管喂养易反流和误吸入气管，不适用4周以上疗程患者选用，也不适用于终末期肿瘤患者。最常用鼻肠管途径，因饲管口已过幽门括约肌，有效减少反流和误吸，且无创、简便、经济。但鼻咽部异物刺激、消化道溃疡出血、易脱出、堵塞可见;开腹或腹腔镜下空肠造口置饲管或肠道术中吻合口肛侧空肠造口置饲管，误吸反流发生率很低，可同时进行胃肠减压、患者可服用食物，适宜长期放置。口服营养补充(ONS)的ESPEN定义是“除正常食物外，用于医疗用途经口摄入的食物补充”。每天通过ONS提供大于～kcal能量才可更好发挥作用。ONS/自主饮食可以是患者营养治疗的唯一途径，或者补充以上两种途径能量－营养素摄取量的不足部分。单纯肠外或肠内营养不能提供患者充分的营养供应量，或为避免单一营养方式的不良反应时可考虑联合肠外与肠内营养。

管理肠道功能

肿瘤疾病、抗肿瘤治疗常伴肠功能障碍。肠道是能量营养素吸收器官和人体最大免疫屏障器官，维护肠功能及治疗肠功能障碍，是代谢调节疗法的重要组成部分。预防是关键:积极“驱除”原发因素，注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌，审慎选择抗生素，警惕肠道真菌感染。

存在原发因素，进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮食超过5d，或胃肠蠕动消失，肠鸣音消失即可考虑有肠功能障碍。确认不伴机械性梗阻的肠功能障碍者，实施措施:①积极消除原发因素，必要时胃肠减压;②维持水电解质平衡;③促肠动力恢复:肠道动力药物，提供足够能量，协助排便和尽早下床活动;④经口补充益生菌及肠粘膜营养底物谷氨酰胺;⑤逐步恢复直至加强经口/肠内补充营养制剂;⑥联合应用甲地孕酮、少量胰岛素和糖皮质激素(短期);⑦识别和治疗抑郁症;⑧对症治疗，改善疼痛、失眠等症状;⑨必要时建立肠内营养通道:鼻肠管，经皮内镜下胃造口术和经皮内镜下空肠造口。

文献来源：

中国临床保健杂志.,19(2):-

李苏宜（医院西区肿瘤营养与代谢治疗科）