短肠综合征患者的护理进展节选

小肠广泛切除后或先天性肠道过短导致小肠的吸收面积不足，随之出现的消化吸收障碍、营养不良、代谢紊乱等临床综合病征称为短肠综合征（shortbowelsyndrome,SBS）。SBS患者残存肠道的代偿程度受年龄、肠道切除范围和部位、回盲瓣和结肠是否保留、残存肠道功能状态、肠切除后距第一次治疗时间长短等因素影响。残存小肠通常可通过代偿和适应，使其吸收各种营养素、水、电解质等物质的能力接近或恢复至肠道手术前水平，这一过程需数月至数年不等。SBS患者的治疗和护理均十分棘手，其病死率约为18％～25％。本文对SBS的概念、诊断标准、护理现状及进展等进行综述，以期为减少SBS患者并发症的发生、降低病死率、提高患者的生活质量提供参考依据。

1.SBS的概念　

SBS指各种原因引起的小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少引起的消化、吸收功能不良，残存功能性肠管不能维持患者的营养需求，导致机体出现严重腹泻、脱水、消瘦、进行性营养不良、维生素缺乏、水和电解质紊乱及酸碱平衡失调的状况，继而出现代谢功能障碍、免疫功能下降、感染败血症及多器官功能衰竭等为主要特征的一系列综合征。

2.SBS的发生原因　

SBS的发生原因常分为先天性、后天性两种。有报道指出，多种原因引起的肠绞窄、肠系膜血管内血栓形成或栓塞、小肠恶性肿瘤、小肠广泛性病变、肠管大面积缺血坏死导致小肠肠管被切除而形成SBS。Wales等和Petty等则认为，SBS多数为后天性手术切除肠襻所致，主要原因为创伤及手术并发症、肠梗阻、肠扭转、急性肠系膜血管缺血、克罗恩病、恶性肿瘤、坏死性肠炎、放射性肠炎、运动障碍、肠闭锁、脐突出和腹裂、动静脉血栓形成、无神经节细胞症等。

3.SBS的病理及生理改变　

肠吸收表面积减少及肠内过快运输是SBS的主要病理、生理改变，也是手术治疗和术式选择的理论基础。发生SBS后，残存肠管要经过1-2年的急性期、代偿期和恢复期，逐步通过代偿和适应，改善吸收功能。肠道切除后早期为急性期（失代偿期），腹泻较为严重，常伴有水、电解质及酸碱平衡失调。SBS主要临床表现为腹泻和营养不良，具体症状如贫血、体质量减轻、疲乏，肌萎缩、低白蛋白血症、皮肤角化、肌肉痉挛、凝血功能障碍、骨痛以及钙、镁缺乏引起的相关症状等。

4.SBS的治疗

SBS的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括：肠外营养（parenteralnutrition,PN）与肠内营养（enteralnutrition,EN）、肠康复治疗、生长因子、药物辅助治疗等；手术治疗包括：小肠倒置术、自体胃肠道重建术、逆转肠节段、人工肠瓣膜、再循环肠襻、连续横向肠成形术、复原残余肠管、间置逆蠕动肠段、间置结肠、构建肠圈襻、纵行切开小肠襻以延长肠段、延长长度、解除梗阻、修复瘘管、切除病肠、小肠移植、干细胞移植与基因治疗等方法。

5.SBS的护理进展

5.1营养支持的护理　营养支持是SBS最主要、最基本的处理方法，其他治疗措施都是以此为基础。营养支持可分为PN与EN，途径选择的主要依据为SBS患者残存肠道的长度和功能情况，若残存肠道具有一定代偿功能，可安全进行营养支持时，首选EN。

5.1.1PN的护理　经腔静脉途径输注PN及补充液体、电解质，是SBS急性期治疗的重要手段，能够避免患者因水电解质、酸碱紊乱而发生周围循环衰竭，为患者赢得了肠代偿的时间。目前，临床常采用经外周静脉置入中心静脉导管及中心静脉置管实施PN，无论是哪种导管均需严防导管脓毒症的发生。SBS患者在代偿期、恢复期短时间实施PN时，可采用一次性静脉输液针或套管针输注。护理上注意：采用经中心静脉置管途径实施PN，置管时须严格无菌操作，用浸有聚维酮碘的敷料覆盖置管口，以延长杀菌时间，更换无菌敷料2次／周或1次／2ｄ；输液管道每日更换，导管末端以肝素帽、可来福接头连接输液管；静脉营养液在级层流室环境中配制，以3L袋配制营养液可预防输注过程中的空气污染。导管衔接处须固定好，避免发生空气栓塞；营养液输注完毕时用0.1％肝素5～10ml脉冲式正压封管，以防导管堵塞。如发生导管相关性感染，须及时拔管，并留取导管尖端及抽血做细菌培养。

5.1.2EN的护理　SBS患者尽早实施EN对于促进残存肠管的代偿性变化、缩短SBS代偿时间、减少PN的并发症和降低PN的昂贵费用等方面具有重要作用。实施EN有利于减轻SBS患者的病情，有效改善患者的营养状况，促进其肠黏膜功能的代偿。EN实施得越早，越能促进SBS患者肠道功能代偿。EN经鼻肠管输注，可减少胃内潴留，避免刺激胃液分泌。由于SBS患者的小肠吸收面积小，在实施EN时易出现胃肠道并发症。因此，护理上可实行“六度”管理，即速度、浓度、温度、角度、清洁度、舒适度。SBS患者实施EN时，营养制剂输注速度过慢会造成营养补给不足，过快则会刺激肠道引起痉挛、腹泻、腹胀等不适，可使用EN输注泵24h匀速输注，以提高患者的耐受性。营养制剂输注的输注须遵循“浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快”的原则，首先用温开水ml以20ml/h输注，使肠道适应；再给予低浓度的EN液ml/d，20～25ml/h；待适应后，增加至ml/d，30～35ml/h，以后再逐渐加至目标量，先增量后增浓度，两者不可同时增加。选择适合的营养制剂，先用短肽类要素膳，逐渐向整蛋白膳食过渡，用恒温器将营养液温度加热至35～37℃左右输注为宜，防止温度过低刺激肠蠕动而引起腹泻；配制营养液时须严格无菌操作，以免发生肠道感染。保持鼻肠管通畅，以盐水或温水20ml冲洗管道1次/2～4h，以防管道堵塞；妥善固定鼻肠管，每日测量鼻肠管体外部分长度，观察鼻肠管有无脱出。

5.2　并发症的预防　

SBS早期并发症主要有腹泻、进行性营养不良等，远期并发症主要是骨质疏松和尿路结石。腹泻是SBS患者最常见的并发症之一，发生的原因包括：患者小肠吸收面积小，胃肠蠕动快，食物通过快；营养制剂的温度、速度、浓度不合适；营养制剂被污染或饮食不当。因此，若SBS患者发生腹泻，在营养支持过程中，需注意减慢营养制剂的输注速度、降低营养制剂浓度、加温或遵医嘱使用止泻药等；若为饮食不当引起腹泻，则需调整饮食结构或减少饮食量甚至禁食。SBS患者腹泻停止重新给予营养支持时，仍然需要遵循营养制剂的输注原则。SBS患者大便次数多，便后用温水洗净肛周皮肤，保持会阴部皮肤的清洁、干燥；腹泻患者肛周可涂凡士林或鞣酸软膏，防止稀便直接刺激肛周皮肤。遵医嘱补充钙剂和维生素D3，限制脂肪摄入量，以避免病理性骨折和尿路结石的发生。

综上所述，SBS患者治疗、康复时间长，而营养支持可缓解患者病情、改善营养状况、促进肠黏膜功能代偿，是SBS患者主要的治疗手段之一。但是在给予SBS患者营养支持的过程中，患者容易发生腹泻、营养不良等并发症，影响了患者的生活质量。因此，护理人员需了解SBS的相关概念、诊断标准，做好营养支持、心理护理、并发症的预防和健康教育等工作，保证各项护理措施落实到位，以期促进患者尽快康复，提高患者的生活质量。

文献来源：

江方正1，吴莉莉1，叶向红2，彭南海1（1．医院普通外科研究所重症监护室，江苏南京；2．医院普通外科研究所69区）

解放军护理杂志　,33(7):36-39

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