肠内营养在外科疾病诊疗应用的意义

概念

肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种,其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。

优点

随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。正因如此，较之胃肠外营养(Parenteralnutrition,PN）支持，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。

适应证

胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养

①吞咽和咀嚼困难

②意识障碍或昏迷

③消化道瘘

④短肠综合征

⑤肠道炎性疾病

⑥急性胰腺炎

⑦高代谢状态

⑧慢性消耗性疾病

⑨纠正和预防手术前后营养不良

⑩特殊疾病

禁忌证

麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均是肠内营养的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用。

⑴机械并发症

原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。

处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。

⑵饲管堵塞

原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。

处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。

⑶胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，其中腹泻最常见。

腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。

处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。

⑷代谢方面的异常

如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。

临床护理要点及相关措施

⒈保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。

⒉保护黏膜、皮肤长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

⒊预防误吸

⑴保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。

⑵测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于ml应暂停输注。

⑶观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。

⒋防止胃肠内营养并发症

⑴置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤；管道堵塞等。

⑵胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，

预防方法：

1）配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始。

2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。

3）控制营养液的温度：一般温度控制在38℃左右。

⑶感染性并发症：吸入性肺炎。

⑷代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。

⒌喂养管护理

1.选择合适的鼻肠管

根据患者的年龄、病情选择合适型号的鼻肠管，可以防止堵管的发生。

2.及时冲管

3.防止营养液堵塞

a，防止营养液过于黏稠

由于鼻肠管管腔较细，营养液使用前应充分摇匀。制作营养液时要充分搅碎过滤，加入磨碎的多酶片后营养液可变稀薄，易于滴注。在输注过程中，营养液温度应保持在37℃左右。

b，充分溶解药物

4.及时更换鼻肠管

5.妥善固定鼻肠管

临床应用经验

肠内营养制剂的临床应用以来，给很多需要营养支持治疗的患者带来了福音。并且，随着医学的发展，临床工作对此项技术的认识不断深入，营养学专家组也对肠内营养临床应用做出了相应的共识。我院胆道疾病、胃肠疾病、肿瘤疾病的患者也较多，在临床诊治过程中，也取得了一定的经验。

消化道外科手术术后的消化道麻痹主要以胃和结肠明显，术前小肠功能如果正常，则术后约12小时即可以吸收营养物质。这就意味着只要肠道功能正常，就应该早期给予肠内营养。而且，此时肠内营养液的作用更为重要的是维持了肠道的生理功能，并且防止菌群失调导致的肠源性感染。对外科术后何时给予肠内营养目前还没有定论。丹麦一项随机对照研究于结肠癌手术后第二天开始对患者肠内营养，发现肠内营养能改善结肠癌术后患者营养情况，能量和蛋白质累积量较传统治疗方式明显提高，但术后恶心、呕吐、疼痛、术后麻醉插管留置时间、鼻饲管需要并无差异。我国学者也进行了类似研究，发现对腹腔镜结肠癌手术后患者早期给予肠内营养，能有效改善因手术给患者造成的应激和营养代谢障碍，其中含膳食纤维肠内营养可能更有利于患者术后恢复胃肠动力。

由于肿瘤患者、尤其是终末期患者，多存在营养不良甚至严重营养不良。这类患者预后差，对这些肿瘤患者加强营养可以明显减少治疗中的各种毒副作用，缩短患者住院时间，减少并发症，改善患者的生活质量。如果患者的食物摄入无法满足需求，这个时候就非常需要肠内营养。对多数有明显体重减少的住院肿瘤患者，肠内营养可以明显增加体重，减少并发症和缩短住院时间，其作用毋容置疑。多项研究显示对已经有明显营养不良的肿瘤患者，或者存在营养不良的高危因素的肿瘤患者使用肠内营养有较好效果，但是对仅仅是轻度营养不良的患者，肠内营养的疗效尚不肯定。

但是，不管如何，排除禁忌症前提，给予重大手术患者或者需要营养支持的患者进行合理的肠内营养支持治疗，是为科学、有效、安全的方法。显然，这项治疗措施给临床医师、营养师、护理工作人员增加了工作，但是，对于患者而言，肠内营养的支持治疗对其恢复起到了巨大的作用。其经后的应用和发展方向，需要临床工作者不断反馈、总结，以利于患者康复。