血液透析基础知识问答二

11、影响透析患者长期生存的主要因素是什么？

⑴慢性透析患者的死亡率不仅是医疗的结果，与疾病的种类（糖尿病或非糖尿病）、治疗方式（血液透析或腹膜透析）有关，还取决于社会诸多方面，如经济和文化等因素。

⑵透析加速心血管病变：透析患者血脂异常还受透析相关因素的影响，如血液透析长期应用醋酸盐和肝素也是导致血脂代谢异常的因素。透析膜生物不相容性，使透析患者体内氧化应激增加，氧化修饰的LDL参与动脉粥样硬化的形成。生物不相容的透析膜，激活血小板和单核细胞，增加与内皮细胞的反应性；透析导致细胞因子、AGEs和内皮素增多，都从不同角度参与动脉粥样硬化的形成。

⑶透析相关骨病发生率增加：肾功能不全，活性维生素D生成减少，引起低钙血症、骨软化症和血浆PTH水平升高，继发性甲旁亢和纤维性骨炎。透析相关性淀粉样变是维持性透析患者常见的并发症，其主要是由β2-MG增多，引起关节和关节周围组织淀粉样组织沉积，导致骨和关节淀粉样病变。

⑷免疫功能低下：维持性透析患者存在免疫功能缺陷，表现对感染敏感性提高、肿瘤发生率增加，对流感和乙肝疫苗抗体产生下降。

⑸生物相容性：长期透析生物相容性不佳可导致感染率上升、营养不良、淀粉样变、动脉粥样硬化以及恶性肿瘤发生率增加等。

⑹微炎症状态加速慢性肾衰患者动脉粥样硬化的因素也是引起心血管并发症和导致死亡的主要原因之一，动脉粥样硬化是影响维持性透析患者生存的主要问题。

⑺氧化应激提高了血透患者患动脉粥样硬化的危险因素。长期存活还需要患者有一定的、合适的生活方式和乐观的情绪，另外透析时机也影响长期存活。

12、透析液、透析用水检测的内容有哪些？检测频率？

每日检查透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行细菌培养和内毒素检测，每年进行1次微量元素的检测。

13、透析病历的内容。

血液透析病历的首页；首次透析病程录与病情变化记录；血液透析记录单；长期与临时医嘱记录单；知情同意书；健康教育记录单；检验结果黏贴单或检验结果表。

14、上下机时内瘘检查的护理要点。

透析间期内瘘的护理：人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。在两次透析期间，要适当活动有瘘的肢体，如握拳运动，避免血流减慢或血栓形成。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥，并轻轻按摩，保护皮肤使之柔软。

1、动静脉内瘘术后48~72h应抬高术侧肢体，以减少肿胀。

2、内瘘术后3~4周后使用，首次使用内瘘应特别注意，透析结束由医护人员用纱布

卷压迫针孔15~20分钟，不能用压脉带压迫止血。

3、一般患者透析结束，压迫针孔15~20分钟，即松开压脉带。血压低的患者尤其注意

压迫时间不能超过15~20分钟，压力适中，以免内瘘堵塞。

4、不能在内瘘侧输液、采血、测血压或悬挂重物。内瘘穿刺处发痒时，不能用手抓。

5、患者应自备听诊器，学会如何听瘘和有关瘘的保养知识，经常听瘘有无杂音，触摸

有无震颤，发现异常应立即报告医生，配合医护人员工作。

6、内瘘部位应罩一护腕，注意保护内瘘免受磕碰，躺卧时勿压迫内瘘侧手臂。

7、当动静脉吻合后，静脉扩张不理想时，可将有瘘的肢体浸入温热水中热敷，并短时

间手指压迫吻合口上方静脉，压迫和开放间断进行，每天反复热敷2~3次，以促进静脉扩张。

15、传染病的预防隔离措施。

⑴血透中心（室）应有明确的“三区”划分，开展血液透析业务，必须严格遵守有关消

毒隔离规范。⑵对血透患者常规透析前应检测肝炎病毒；透析期间应定期（每六个月）对透析患者

复查肝炎病毒、检测肝功能(ALT/AST)，加强对肝炎病毒阳性透析患者的管理。对HBV、

HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染。对HBV

阴性的血透患者和工作人员应接种HBV疫苗。⑶工作人员有接触血液可能时应戴手套、勤洗手，尤其在病人上、下机时工作人员应

更换手套；抽血、静脉穿刺、处理血标本、清洗消毒透析机时，工作人员应戴手套和口罩；

处理废物时应戴手套。有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼

罩等。⑷避免透析病人之间共用物品。静脉压测量器、静脉压传感器等应一次性使用。体温

计应专人专用。患者不能在血透治疗室内进食。⑸在透析中心内应避免口与物品接触，避免手与眼、鼻腔、口腔接触。被血液污染的

仪器、用品应及时清洗、消毒。溢出物应立即用消毒液（如0.5%次氯酸钠）浸泡，并用

一次性抹布擦净。血透中心仪器和可重复使用的设备应常规清洗、消毒。

16、心衰的处理原则。

⑴透析：一般来说一经诊断应首选透析治疗，即强化透析，合理增加超滤，而不是强心剂，利尿剂，血管扩张剂等药物治疗。透析方法：常采取序贯透析，先单超，后透析，或先单超—透析—再单超。单超时间、脱水量应按病情考虑设定。但对严重水肿者，不期望一次透析超滤过多，过迅速。采用碳酸氢盐透析液为好，透析采取高钠透（—mEq/L），有利于超滤及减少透析反应。

⑵在透析同时应及时处理心衰诱因，如高血压、感染、严重贫血，电解质紊乱及代谢性酸中毒。

17、高血钾的处理原则。

高血钾时患者会产生肢体麻木感、下肢沉重乏力、脉搏不规律、血压降低、皮肤发青变冷。检查会发现心电图呈现T波高尖等变化，高血钾是非常严重的并发症，会导致心脏骤停，需要及时处理。

高钾血症的处理最有效方法为血液透析或腹膜透析。血钾轻度升高(5.2~6.0mmol／L)仅需密切随访，严格限制含钾药物和食物的摄入，并使用阳离子交换树脂。当血钾超过6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予10％葡萄糖酸钙10~20mL稀释静脉慢推注；②5％碳酸氢钠静脉滴注，尤其适用于伴有酸中毒的患者；③静脉注射50％葡萄糖水加普通胰岛素④乳酸钠静脉注射；⑤透析疗法适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰竭患者，后者尤以血液透析治疗为宜。还有积极控制感染，消除病灶及坏死组织等措施。

18、血管通路类型？

血管通道的种类有： 　　

(1)直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物

中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水以及连续动静脉血液滤过者。其缺点是偶尔发生血肿等并发症。 　　

(2)动静脉外分流：简称外瘘管。是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。优点为手术简单，术后1～5天就可使用，连接透析器方便，不需要穿刺血管。但由于导管本身异物刺激，长期留置易发生感染，血管内膜增生纤维化和血栓形成等；反复透析后，动静脉连接导管易松脱引起大出血。多数外瘘管使用时间为一年内，少数可达2～3年。维持外瘘管通畅的关键在于防止堵塞，忌用有炎症的静脉作外瘘，插管时避免损伤血管内膜，防止导管扭曲，局部包扎不宜过紧，外瘘肢体近端关节应伸直以防睡眠时压迫。在建立外瘘3～5天后方可使用，以减少局部渗血。 　　

(3)动静脉内分流：简称内瘘。是目前维持血液透析最常用的一种血管通路。优点是感染发生率低，使用时间多在2年以上，活动方便，无管道脱落出血之虞，可开展门诊和家庭透析。可分为直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘两种。 　　

⑷长期中心静脉留置导管：一般中心静脉导管常用作紧急透析患者的血管通道，但近年来

设计的新型中心静脉导管可用于长期透析。这种新型导管的问世，为常规内瘘或移植血管瘘多次失败，濒于无血管通道可用的长期透析患者提供了新的途径。主要并发症为血栓形成和感染，也是导管功能丧失的原因，但很少由此引起患者死亡。 　　

(5)无针血管通道：其最大特点是不用针穿刺皮肤。主要适用于以下两种情况：①四肢远端内瘘多次失败，需做近端内瘘者；②患者对疼痛较为敏感，对穿刺存在恐惧心理。该通道感染发生率较高，且长期通畅率较低，平均使用时间为13～15个月，失败原因主要为血栓形成和感染。

19、内瘘的并发症有哪些？

（1)血栓；（2)出血；（3)感染；（4）静脉窃血综合症；（5）血管狭窄；（6）假性血管瘤；（7）肿胀手综合症；（8）心衰；（9）血清肿。

20、高凝的发生率及处理原则。

处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。

21、补铁的指征

补铁治疗应尽量采用口服，因注射铁剂反应较多。但以下情况是注射铁剂的指征：①口服不能耐受。②口服铁剂加重胃肠道疾病。③铁吸收不良，如慢性腹泻或吸收不良综合征。④妊娠后期严重缺铁急需纠正。有严重肝肾损害者禁用。

22、EPO的使用方法

EPO的治疗：EPO与前红细胞和后红细胞的特殊受体相互作用，刺激前红细胞的分化，阻止后红细胞的死亡，使祖红细胞增加，从而使红细胞分化成熟。皮下注射安全、有效、方便，患者耐受好，药物剂量也小，是应用最广泛的方法。剂量初始为每周u/kg，分2—3次，皮下注射。使Hb的上升每周不超过4g。HCT的上升每周不超过1%。靶目标为Hb—g/L、HCT30%—35%、希望于8—12周达到。维持剂量为每周50—u/kg，分2—3次皮下注射。