病例讨论宫腔镜灌流液过量吸收综合征

患者一般情况：

患者因子宫肌瘤，拟行腹腔镜检查术+宫腔镜下子宫肌瘤剔除术。否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史。术前检查：HBG97g/L,HCT32.2%,心电图示心肌缺血表现，其他化验检查无明显异常。

麻醉过程：

患者入室，常规监护，BP/80mmHg,HR78bpm,SpO%。开放外周静脉，8:45常规诱导，置入喉罩，过程顺利。8:51更改体位截石位，9:00手术开始，10:19血气分析基本正常，12:00患者血压90/50mmHg，并呈下降趋势，心率95次/分，气道压升至33mbar，间断推入苯肾，血压无改善，此时发现病人球结膜及手水肿，立即行强心利尿，泵入多巴胺，静注托拉塞米，拔出喉罩更换气管插管，同时行左肱动脉穿刺置管测压，

12:10血气分析：pH7.21,PCO.9mmHg,HBG5.9g/L,HCT19%,Nammol/L,Clmmol/L,Ca0.95mmol/L,Lac1.6mmol/L(此时宫腔镜冲洗液，生理氯化钠已用约ml)，继续利尿强心纠酸纠电解质治疗，同时提醒手术医生病人情况，建议更改手术方式，术者征得家属同意后，于12:40，更改体位仰卧位，术中转开腹。

12:42复查血气：pH7.18，PCO.5mmHg,HBG5.4g/LHCT17%,Nammol/L,Clmmol/L,Ca1.13mmol/L,Lac1.8mmol/L.此时患者气道压23mbar，血压/60mmHg，心率90次/分，手术继续进行，13:15输悬红4U，新鲜冰冻血浆ml。

13：59血气分析pH7.16，PCO.1mmHg,HBG7.5g/LHCT24%,Nammol/L,Clmmol/L,Ca1.03mmol/L,Lac1.5mmol/L。

手术于14:30结束，待病人完全清醒后，拔管回病房。

讨论：

高钠血症原因：1.水摄入不足2.水丢失过多(1)经肾外丢失(2)经肾丢失3.水转入细胞4.钠输入过多常见于注射NaHCO3、过多输入高渗性NaCl等，患者多伴有严重血容量过多。5.肾排钠减少见于右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水等肾前性少尿；急、慢性肾功能衰竭等肾性少尿；代谢性酸中毒、心肺复苏等补碱过多；老人或婴幼儿肾功能不良;库欣综合征、原发性醛固酮增多症等排钾保钠性疾病;使用去氧皮质酮、甘草类排钾保钠类药物等。6.特发性高钠血症。

宫腔镜并发水中毒原因：宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液：宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。以5%的葡萄糖为灌洗液，水中毒主要是因为子宫静脉窦破裂造成灌洗液大量入血，手术时间长、灌注压力高造成。主要表现为血容量的增加和电解质的变化，水中毒多表现为低钠血症。

就本病例而言，而本例使用的灌洗液为生理氯化钠，主要是因为患者宫腔内肌瘤较大，手术时间较长，导致大量灌洗液进入循环所致，故而出现高钠高氯的现象。

预防：

1.缩短手术时间（1小时）,超过1小时,常规做电解质检查，

2.尽量减小灌注液压力≤mmHg或控制在平均动脉压以下，

3.计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），如该差值≥0ml，应严密观察生命体征改变，做电解质检查，警惕灌流液过量吸收综合征发生：当灌流液入量和出量差值达到0ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。

处理：

宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。

处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值一测得血钠值)52%x体质量（kg）。开始补给量按照计算总量的1/3或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血气分析Na+、K+、Cl-水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。