视点减重手术代谢手术的进展和存在

　　医院普外科

　　医院内分泌科

　　肥胖早已被认为是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，而且容易导致2型糖尿病、心脑血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等病症。肥胖症在一些发达国家和地区人群中的患病情况已呈流行趋势，在我国由于社会经济的快速发展对人们生活方式的影响，肥胖或超重的人群越来越多，因此预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务。随着微创外科技术的发展，减重手术在近十几年来飞速发展，目前的减重手术经过不断的改进及发展，已成为一种相对安全和有效的外科治疗方法，不但是肥胖患者目前唯一有效的治疗方法，而且逐渐发展为代谢性手术，为肥胖合并糖尿病患者提供了一种新的治疗方法。年美国减重手术指南更新，已将减重手术更名为代谢手术，且美国克利夫兰医疗中心公布了减重手术治疗糖尿病荣获了年十大医疗创新之首，因此减重手术的发展更是值得期待。然而目前减重手术领域有哪些新的进展，又有那些问题和不足需要我们进一步思考解决呢？

一、减重手术的进展

　　1、手术适应证相对放宽

　　年美国临床内分泌医师协会（AACE）、美国肥胖学会（TOS）和美国代谢与减重手术学会（ASMBS）对外科减重手术围术期临床实践指南进行了更新，此指南支持对BMI≥40.0kg/m2（欧美Ⅲ度肥胖）而未合并其他疾病的患者以及BMI≥35.0kg/m2（欧美Ⅱ度肥胖）合并2型糖尿病、高血压、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。对于BMI＜35.0kg/m2的患者，指南由过去的不推荐到如今建议手术治疗，对于BMI30.0~34.9kg/m2（欧美Ⅰ度肥胖）合并糖尿病或其他代谢紊乱的患者，可以考虑接受减重手术治疗。

　　2、手术方式的选择

　　随着腹腔镜技术应用的成熟与发展，微创技术治疗肥胖病已逐渐成为流行趋势。目前，根据体质量减轻的原理不同，肥胖病的手术方式可分为以下三类：这些术式经过大量的临床试验，已成为现阶段减重手术的主要方式。

　　2.1限制摄入性手术

　　(1)腹腔镜可调节胃束带术：手术是在腹腔镜下将可调节胃束带束缚在胃上部，形成小胃囊，减少食物摄入，并可通过注水调节束带的松紧。该手术操作简单、且不损伤胃肠道的完整性，也不改变胃肠道固有的生理状态，手术可逆。术后减重效果较好，1年后减重效果在30％~40％，预计3年后可达到50％~60％。

　　(2)腹腔镜袖状胃切除术(LSG)：LSG是使用直线型切割闭合器将包括胃底在内的80％的胃部组织袖状切除，以减少胃的容积。LSG被公认为相对安全的一期手术，具有良好的减重效果。该术式不改变胃肠道的生理状态和功能，不会产生营养物质缺乏，手术操作简单，并发症较少，是目前欧美广泛采用的减肥术式。但术后会出现反弹，需要饮食配合。

　　2.2减少吸收手术

　　腹腔镜胆胰转流术与十二指肠转位术：通过腹腔镜切除远端胃，在距回盲瓣上方cm处切断，取其远端与残胃吻合，近端与距回盲瓣上方50cm处吻合。手术对极重度肥胖患者减重效果好，疗效持久。该手术可以完全纠正胰岛素抵抗，但手术复杂，并发症和死亡率均较其他术式高，临床上不常使用。

　　2.3兼顾限制摄入及减少吸收手术

　　腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRGB）：目前该术式已成为美国最常见和最成功的联合减肥手术。手术建一个小胃囊，限制食物摄入量。小肠的一个Y形剖面与小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收。该术式由于改变了胃肠道连续性，具有不可逆性，因此微量营养物质缺乏，吸收不良是LRGB术后主要并发症之一。重视减重手术后的饮食指导和随访，是减少术后的并发症和营养问题，提高患者生活质量的重要环节。

　　3、术前评估、术后疗效评价

　　3.1术前评估

　　术前评估分为安全性评估和有效性评估。安全性评估同其他较大型腹部手术一样，行减重手术前应首先完成必要的术前检查。对于合并病态肥胖的患者还需考虑手术台的承重能力，手术器械的选择等因素。除安全性评估外，减重手术要求考虑有效性评估，减重手术的有效性与患者的生活习惯、手术方式等有很大关系。另外肥胖合并2型糖尿病的患者，术后有效性与患者自身的特点，如病程、BMI、年龄、胰岛功能、术前血糖控制情况及术前用药情况等有重要关系。

　　3.2术后疗效

　　目前，尚没有任何一种减重手术方式适用于所有病态性肥胖患者。从外科治疗角度而言，肥胖相关并发症的预防和治疗才是开展减重手术的主要目标所在。减重手术后疗效评判标准应从体重的变化上逐渐转为肥胖伴发病的改善尤其是代谢紊乱综合征的变化。术后规范化、系统化、个体化、专业化的营养和饮食行为指导是实现手术的良好疗效、减少并发症的关键。

　　4、手术治疗T2DM的作用机制的进展

　　4.1.热量摄入减少和体重丧失

　　外科手术通过减少胃的容积或旷置部分小肠从而限制食物的摄取和吸收，达到减少糖的摄入，从而降低血糖。

　　4.2肠-胰岛轴假说

　　胃肠道是人体最大的“内分泌器官”,通过内分泌激素反馈调控胰岛细胞增生和凋亡。该假说认为小肠上段受食物刺激后可能分泌抑制胰岛素的激素(即“前肠假说”),而小肠远段受食物刺激后可分泌促进胰岛素分泌的激素(即“后肠假说”)。现今饮食比较精细,大部分在近端小肠已经消化吸收,对远端小肠刺激较小,无法充分发挥降低血糖的内分泌功能,胃转流手术消除了食物对近段小肠的刺激,却增加了对远段小肠的刺激,从而改变胃肠道内分泌状况,减轻胰岛素抵抗,达到治疗糖尿病的目的。主要起作用的激素可能有胰高血糖素样肽-1、抑胃肽、胃饥饿素、酪酪肽等。

　　4.3脂肪-胰岛轴假说

　　研究发现脂肪组织不但是储备能量的器官,也是一个内分泌器官,通过分泌多种脂肪细胞因子参与机体能量代谢和炎症免疫功能的调节过程。现代观点认为术后早期快速的稳定血糖及改善胰岛素抵抗可能是肠-胰岛轴分泌激素改变所致,而长期效果的持续则可能与脂肪-胰岛轴中脂肪因子水平变化及脂肪组织减少有关,主要因子有瘦素、抵抗素和脂联素。

　　4.4炎症介质假说

　　在T2DM患者血清中，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6和C反应蛋白等炎症细胞因子水平均高于正常人，这些炎症细胞因子可降低脂肪、肌肉等组织对葡萄糖的利用及对胰岛素的敏感性。研究显示，胃转流手术后伴随着体重减轻的同时，炎性因子水平显著下降，胰岛素抵抗也随之改善。除此之外，近年来研究还发现代谢手术后肠道菌群发生了显著的改变，这种改变与代谢控制好转同时出现，且早于体重改变。

二、减重手术存在的问题

　　1、建立独立的减重外科，多学科团队强化、规范化围手术期及术后管理的重要性

　　由于减重手术并非只是单纯的胃肠道外科手术，而是包含对肥胖患者的病理及生理的了解、术前的评估、术后管理以及对各种并发症的妥善处理，也需致力于减重手术后的长期追踪，以解决减重手术可能导致的长期营养问题，并发症以及肥胖复发的处理。

　　2、如何更好的控制术后并发症

　　营养不良、代谢紊乱、低蛋白血症、贫血、骨质疏松、微量元素缺乏、吻合口溃疡、胆结石、残胃病变、倾倒综合征等。

　　3、随着腹腔镜微创手术的发展，主流的减重手术在腹腔镜下完成，手术相对复杂，新开展减重领域的医师及年轻医师，需要在指定的医疗单位从事该领域的工作，且手术学习曲线相对较长。

　　4、许多术中的细节仍存在争议，迫切需要精准的术式作为指导。

　　随着技术的进步，许多新的改良术式正在用于临床，减肥效果及安全性明显优于传统的手术。但仍存许多争议，如胃旁路术中保留胃小囊大小、胃空肠吻合口大小、旷置肠袢的长度、空肠吻合口大小、肠系膜裂口是否封闭，术中如何处理迷走神经等。

　　5、手术治疗糖尿病还有一系列问题目前尚不明确。

　　减重手术缓解2型糖尿病的机制、哪些指标是选择手术治疗患者的金标准、减重手术对肥胖伴2型糖尿病患者长期疗效如何、对糖尿病微血管病变和大血管病变的影响如何等，均有待于更加长期的观察研究。

　　6、减重手术一次性费用较高，如何降低手术成本，开展更加有效的成本效益研究，以更加有力的证据说服国家或商业医保体系承担这些费用也是业界今后努力的方向。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）