低分子肝素超说明书适应症与不良反应预防

低分子肝素（LMWH）是普通肝素（UFH）通过酶或化学方法解聚而产生的由12-18个糖单位组成的葡糖胺聚糖，相对分子质量，平均相对分子质量为-。

LMWH与UFH的作用机制相似，由于相对分子质量不同，LMWH和UFH具有不同的抗凝血因子Xa/抗Ⅱa比值活性。UFH的抗凝血因子Xa/抗Ⅱa比值为1：1，LMWH的抗凝血因Xa/抗Ⅱa比值为2：1-4：1（美国药典推荐比值2.5）。由于减少了对凝血因子Ⅱa的抑制作用，LMWH在达到有效抗凝作用的同时，降低了出血风险。

此外，LMWH还具有以下优点：

■LMWH较少与血小板及血小板因子4（PF4）结合，不易引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

■LMWH不与血浆非特异性蛋白结合，具有更稳定的量效关系。

■LMWH的生物利用度达90%以上。

■LMWH在体内主要通过肾脏代谢，但其相对分子质量较大，可携带较多的负电荷，因此也可通过网状内皮系统清除，降低对肾脏的负担。

■有研究提示[1]，LMWH对于透析患者的血脂及钙磷代谢异常有一定改善作用。

说明书适应症

用于预防、治疗血栓栓塞性疾病，在血液透析中预防血凝块形成。

LMWH在妇产科及生殖领域的应用

近年来，LMWH在妇产科及生殖领域的应用越来越广泛，尤其在某些反复自然流产（RSA）患者的治疗方面疗效肯定，在生殖医学领域如反复种植失败（RPF）、反复生化妊娠（RBP）治疗方面也取得了一定的进展。《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》[2]指出，LMWH用于防治自然流产的适应症主要是抗磷脂综合征（APS）、易栓症（PTS）、自身免疫性疾病（AID）等。有研究报道[3]，临床使用低分子肝素钠及低分子肝素钙辅助治疗妊娠子痫前期患者，能够明显抑制患者血液的高凝状态，保护患者肾功能，改善母婴结局，且药效安全。还有报道指出[4]，对于妊娠期高血压、肥胖及血脂增高、子痫前期等高危患者，由于妊娠期水肿，高钠低钙突出，剖宫产术后应用低分子肝素钙更安全。建议对于一般的高危患者，可以应用低分子肝素钠；但对于中、高危患者，因其形成下肢深静脉血栓的可能性较大，临床表现隐匿，应用低分子肝素钙可起到预防及治疗的作用。

LMWH在治疗过敏性紫癫中的应用

LMWH可显著改善过敏性紫癜（HSP）患儿体内炎症及氧化应激反应、预防紫癜性肾炎（HSPN）[5]。LMWH与肝素具有相同作用，可缓解HSP患儿血液高凝状况，保护肾小球电荷屏障，进而减少微血栓形成，抑制内皮细胞、肾小球系膜增殖，减少肾脏受损。同时，LMWH还可与硫酸类肝素中反应性抗原-抗体复合物发生作用，阻断肾小球基底膜与免疫复合物的结合过程，阻止肾损伤继续发展，发挥肾脏保护作用。低分子肝素钙与凝血酶有很强的亲和力，同时还有促进血栓溶解、抗炎、抗过敏、抑制免疫作用，可有效抑制肾小球毛细血管的过敏性损伤，且具有皮下注射吸收好、半衰期长、生物利用度高、出血不良反应小等优点，对患儿紫瘫性肾炎发生有理想的预防作用。因此，过敏性紫瘫应早期应用低分子肝素钙[6]。

常见不良反应及其预防措施

皮下注射低分子肝素钠后，很容易发生不良反应，比如皮下出血、硬结、疼痛等，严重者还会导致局部组织坏死情况发生，也会导致患者不良情绪发生，对患者康复造成严重影响。有报道，患者皮下出血的发生率约为30%-40%[7]。最新病例报道[8]，LMWH可致药物性肝损伤，机制可能为肝细胞毒性和肝细胞膜修饰。

选择正确的部位、角度、适宜按压时间及力度等，可降低皮下出血发生率：

■垂直注射可有效减少出血面积，降低患者疼痛感，腹部皮下脂肪较厚、毛细管较少部位最适宜。■适度按压并延长按压时间，可减少注射后皮下出血，时间以3-5min、力度以皮肤下陷1-1.5cm比较适宜，不可揉擦，切忌热敷。■注射前后对于毛细血管较脆弱的老年人需要用冷敷处理，防止血管过度扩张，并适当延长冷敷时间和按压时间。■皮下注射前针尖药液残留适宜空气，可有效减少皮下注射时皮下出血率，注射时针尖保留0.07-0.1mL为宜[7]。此外，监测实验室指标，比如PLT、肝肾功、INR值等，对于不良反应的及时发现、及时干预也具有重要意义。参考文献：[1]顾明颖,汤咏梅,李缨.低分子肝素钠对血液透析患者血脂及钙磷代谢的影响[J].临床合理用药杂志,,7(09):1-2.[2]低分子肝素防治自然流产中国专家共识编写组.低分子肝素防治自然流产中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,,38(09):-.[3]尚清,刑小芬,李军霞,etal.低分子肝素钠与肝素钙辅助治疗对妊娠子痫前期患者肾功能及凝血功能的影响[J].贵州医药,,42(11):-.[4]尚清,邢小芬,吴月芳,etal.低分子肝素钙和低分子肝素钠在剖宫产术后应用效果及安全性比较[J].解放军预防医学杂志,,36(04):-,.[5]郭楠.低分子肝素在过敏性紫癜患儿肾损害中的预防作用[J].现代诊断与治疗,,29(20):-.[6]赵有丽,王蓉.低分子肝素钙应用于过敏性紫癜患儿肾损害治疗中的临床效果[J].临床医学研究与实践,,2(26):52-53.[7]高恒舒,李岸芳,卢春林.不同注射方法对低分子肝素钠皮下注射引起皮下出血的影响[J].护理实践与研究,,17(01):54-55.[8]王辙远,张璠璠,贾明璐,etal.5例疑似低分子肝素引起药物性肝损伤的病例分析[J].抗感染药学,,17(02):-.