结直肠癌的综合诊治

结肠直肠癌发生率

中国在世界上属于低发地区，但其发生率在不少地区有程度不等的增加趋势。本病多发生在中年以上的男性，以40～70岁最为多见，但20世纪末发现30岁以下者亦不少见。男女两性发病比例约为2:1。本病和其他恶性肿瘤一样,发病原因仍不清楚,可以发生在结肠或直肠的任何部位,但以直肠、乙状结肠最为多见，其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。癌瘤大多数为腺癌，少数为鳞状上皮癌及粘液癌。本病可以通过淋巴、血液循环及直接蔓延等途径,播散到其他组织和脏器。根据临床表现、X射线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查，可以确诊。治疗的关键在于早期发现、及时诊断和手术根治。本病的预后取决于早期诊断和及时手术治疗。一般癌肿只限于肠壁者预后较好，浸润到肠外者预后较差，年轻患者、癌瘤浸润广泛、有转移者或有并发症者预后不良。

病因

不十分清楚，但是，已经知道可能与以下癌前病变和一些因素有关：

①在许多临床实践中发现结肠息肉可以恶变,其中乳头状腺瘤最易恶变,可达40%；在家族性息肉病的病人中,癌变的发生率则更高,这说明结肠癌与结肠息肉关系密切。

②部分慢性溃疡性结肠炎可以并发结肠癌,发生率可能比正常人群高出5～10倍。发生结肠癌的原因可能与结肠粘膜慢性炎症刺激有关，一般认为在炎症增生的过程中，经过炎性息肉阶段发生癌变。

③在中国,血吸虫病并发结肠癌的病例并不少见,但对其因果关系仍有争论。

④据世界肿瘤流行学调查统计，结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率高,而在日本、芬兰、智利等地较低。研究认为,这种地理分布与居民的饮食习惯有关系，高脂肪饮食者发病率较高。

⑤结肠癌的发生率可能与遗传因素有关，这已越来越被引起重视。

临床表现

血便为结肠癌的主要症状，也是直肠癌最先出现和最常见的症状。由于癌肿所在部位的不同，出血量和性状各不相同。

息肉型大肠癌病人可出现右下腹部局限性腹痛和腹泻，粪便呈稀水样、脓血样或果酱样，粪隐血试验多为阳性。随着癌肿的增大，在腹部的相应部位可以摸到肿块。

狭窄型大肠癌容易引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替。粪便呈脓血便或血便。

溃疡型大肠癌的病人，可出现腹痛、腹泻、便血或脓血便，并易引起肠腔狭窄和梗阻，一旦发生完全性梗阻，则腹痛加剧，并可出现腹胀、恶心、呕吐，全身情况急剧变化。

在肿瘤的晚期：由于持续性小量便血可引起贫血；长期进行性贫血、营养不良和局部溃烂、感染毒素吸收所引起的中毒症状，导致病人消瘦、精神萎靡、全身无力和恶病质；由于急性穿孔可引起急性腹膜炎；肝脏肿大、腹水、颈部及锁骨上窝淋巴结肿大，常提示为肿瘤的晚期并发生转移。

诊断

本病应该做到早期诊断。对于近期出现排便习惯改变或血便的病人应不失时机地进行直肠指诊、X射线钡剂灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。X射线钡剂空气双重对比造影可以显示出钡剂充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜破坏等征象，从而确定肿瘤的部位和范围。乙状结肠镜及纤维结肠镜检查可以直接观察到全结肠及直肠粘膜形态，对可疑病灶能够在直视下采取活体组织检查，对提高诊断的准确率，尤其对微小病灶的早期诊断很有价值。直肠指诊检查是诊断直肠癌的最简单而又非常重要的检查方法,它不仅可以发现肿物,而且可以确定肿块的部位、大小、形态、手术方式及其预后，许多直肠癌病人常因为没有及时做此项检查而被误诊为痔、肠炎等，以致长期延误治疗。粪便隐血试验是一种简单易行的早期诊断的初筛方法,它虽然没有特异性,对待持续、反复潜血阳性而又无原因可寻者，常警惕有结肠癌的可能性,尤其对右半结肠癌更为重要。癌胚抗原(CEA)被认为与恶性肿瘤有关,但对大肠癌无特异性,可以作为诊断的辅助手段之一,由于癌肿切除后血清CEA逐渐下降，当有复发时会再次增高，因此可以用来判断本病的预后或有无复发。

对表现为腹泻、粪便隐血试验阳性、右腹部肿块等症状的右半结肠癌应注意与肠结核、局限性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病等疾病相鉴别；对表现为腹痛、腹泻与便秘交替、血便或脓血便等症状的左半结肠癌应注意与痔、痢疾、溃疡性结肠炎、结肠息肉等疾病相鉴别。

治疗

1.外科治疗

肠癌的根治性治疗方法迄今仍首推外科治疗。全国第1届肠癌会议提出，浸润性肠癌根治切除的定义是手术时将肉眼所见及扪及的肿瘤，包括原发灶及引流区淋巴结全部清除者为根治性切除，手术时虽能切除病灶，但肉眼或扪及的肿瘤有残留者属于姑息性手术。因此，对病变局限于原发或区域淋巴结者应作根治性手术；局部病变广泛，估计不易彻底切除，但尚无远处转移者可作姑息性切除；局部病变较广泛尚能切除，但已有远处转移，为解除梗阻、改善症状亦可作姑息性切除；局部病灶广泛、粘连、固定，已无法切除，可以作捷径手术或造口术以解除症状；已有远处转移如肝转移或其他内脏转移，而原发灶尚能切除者可根据病员具体情况考虑是否同时切除，当然此亦属于姑息性手术。手术后综合征：直、结肠癌手术切除后常有肠运动功能的紊乱，大便次数增多；乙状结肠切除后常由于结肠协调性固体运送机能的破坏而造成便秘；肛管、结肠吻合术后常有排便功能的改变，如大便次数增多、失禁等。直肠癌手术后常有排尿功能的障碍，性功能障碍。对肛门非保留的病人，正研究及设计安置在会阴部的“人工肛门”，并能有控制大便便意的装置，以解决病人的排便问题。目前在研究的应用肌肉代替括约肌的肌肉兴奋技术看来是有希望的方法。　

2.放射治疗

近50年来，尽管外科技术有迅猛发展，但大肠癌的手术治愈率、5年生存率始终徘徊在50%左右，治疗失败原因主要为局部复发率较高，故提高大肠癌的治疗效果必须考虑综合治疗。目前研究较多、效果较好的是外科和放射的综合治疗，包括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等，各种不同的综合治疗有其不同的特点。对晚期直肠癌，尤其是局部肿瘤浸润到附近组织（直肠旁、直肠前组织、腹腔淋巴结、膀胱、尿道、耻骨支）以及有外科禁忌证患者，应用姑息性放射亦常有较满意的疗效。

3.放疗综合治疗

（1）术前放射

1）提高手术切除率

2）减少淋巴结受侵率和晚期病人百分率

3）减少远处转移。

4）减少局部复发率和提高生存率

（2）术后放射

1）减少局部复发率：术后放射开始早的病人，其效果将更好。

2）提高生存率：术后放疗病人5年生存率比单纯手术有明显提高。

（3）“三明治”式放疗

为了充分发挥术前放射和术后放射的优势，并克服两者的不足，采用术前放射-手术-术后放射的方法，称“三明治”式方法。

（4）术中放射

为了进一步提高大肠癌的治疗效果，正在进行一些新的治疗方法的探索，新的射线中中子的临床应用价值也正在进一步探索中。

4.化学治疗

（1）单一药物治疗：5-Fu现为肠癌标准化疗的基础。5-Fu疗效与病灶部位有关，以有效率计，腹部病灶为32%，淋巴结转移为25%，肝转移为24%，皮肤及皮下转移为16%，其他部位为8%，而以肺转移最差，为6.4%。

（2）联合化疗：联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗，基本上均包含有5-Fu。

（3）辅助化疗：辅助化疗是指使用对某种肿瘤有活性的抗肿瘤药物对根治性治疗手段进行辅助，对肠癌而言是指对手术而进行辅助化疗。大肠癌辅助化疗的研究开展已久，以5-Fu应用最多。5-Fu+CF已取得优于5-Fu单用的结果，5-Fu与MTX、α-IFN及DDP的并用可提高有效率或生存率。　

5.免疫治疗?

1、活化吞噬细胞、自然杀伤细胞、伤害性T细胞等免疫细胞，诱导白细胞素，干扰素-γ，肿瘤坏死因子-α等细胞因子的分泌。

2、诱导癌细胞凋亡。

3、与传统的化学治疗药物（丝裂霉素、卡莫斯丁等）合用，既增加药效，又减轻化疗过程中的毒副作用。

4、与免疫治疗药物（干扰素-α2b）有协同作用。

5、减缓晚期癌症患者的疼痛，增加食欲，改善患者的生活质量。　

6.中医治疗

在选择西医治疗，放、化疗时，可由适当选择具有抗肿瘤、增强免疫力，可以减轻放、化疗副作用的药物进行治疗。

据有关资料统计，直肠癌的误诊率为30%，这必须引起医务人员的高度重视，造成误诊的原因是多方面的。

直肠癌最容易被误诊为内痔出血、息肉出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症等，有70%的病人在确诊为直肠癌以前，曾接肠炎、痔核治疗，40%患者曾经过痔的手术治疗，这些数据是很惊人的。

直肠癌的误诊率如此之高，主要是对30岁以下的直肠癌病人警惕性不够，仅限于部分检查结果，或检查到“痔”就不再作进一步检查，对直肠内发生的癌前病变，如息肉、溃疡等未能及时治疗，而发展成癌症。特别要提醒的是，这些疾病中，因没有进行直肠指诊以致漏诊、误诊的不少。直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，80%以上的直肠癌均可以在直肠指诊时触及。

误诊的另一个重要原因，即对青壮年有便血、大便习惯改变、贫血、食欲不振警惕性不够，青壮年大肠癌往往表现为恶性程度高、病程发展快、区域性淋巴结转移明显等特点，预后不良。所以一旦误诊，将会给病人带来极其严重的后果。

预防结肠直肠癌

根据发表在11月1日出版的美国国立癌症研究所杂志上的一项前瞻性研究报告，经常食用水果蔬菜对结肠或直肠癌无预防作用。

波士顿哈佛医学院的KarinB.Michels博士及其同事分析了来自护士健康研究（包括88,名妇女）和医务工作者随访研究（包括47,名男子）的数据。这些妇女的日常饮食情况在至年间记录了4次，这些男子的日常饮食情况在至年间记录了2次。

截止年，这两个人群中共有例结肠癌和例直肠癌。研究人员发现，“总体上在水果蔬菜食用量和结肠或直肠癌发生率之间无明显相关关系”。根据年龄进行调整后，所有不同食用量组的相对危险度都在1.0左右。在根据结肠直肠癌家族史、体重指数、吸烟、酒精与红肉摄入量等因素进行调整后，该评估值的变化很小。对水果蔬菜食用量很低者的数据分析也没有发现结肠直肠癌危险升高。

总体上，多种不同的水果蔬菜，如柑橘属水果和十字花科蔬菜与结肠直肠癌无相关关系。例外的情况包括梅干和豆类，每天食用梅干者结肠癌的相对危险度为1.46到1.73；每天食用豆类的妇女结肠癌的相对危险度为1.49，而男子为0.90，他们患直肠癌的相对危险度分别为1.46和1.55。

Michels博士等总结说：“水果蔬菜对结肠直肠癌的总体预防效果可能被过分夸大了。”他们认为导致这种夸大的因素可能包括回忆偏差和受试者选择偏差。不过他们补充说，富含大量水果蔬菜的饮食仍然是很有益的，因为这样能预防心血管疾病，可能还能预防其它癌症。

在相关的评论文章中，美国国立卫生研究院的AndrewFlood与ArthurSchatzkin博士对以往的研究作出了不同的解释，他们认为：“尽管Michels博士等人的研究对水果蔬菜与较低的结肠直肠癌发生危险相关的假说提出了疑问，但该假说仍有一定的生命力并值得继续研究。”