欧美外科营养指南要点解读

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外科营养支持历经数十年的发展，已从以往重视维持各种创伤后的氮平衡、保持瘦肉体，发展为更加 　　欧美外科营养支持指南均指出，住院患者应在入院后24h内进行营养风险筛查，对有营养风险者进行营养评价，发现其中营养不良患者。对于存在营养风险和营养不良的患者需制订营养干预计划，并选择合适的时机和途径进行营养支持。 　　年，ESPEN发表了一种新的营养评定工具“营养风险筛查（NutritionRiskScreening，NRS）。NRS采用评分的方法对营养风险加以量度，以评分≥3分作为存在营养风险的标准。多元回归分析发现，NRS评分≥3分的患者，其良性临床结局与营养支持的相关性较高；此外，肠内营养（enteralnutrition，EN）与良性临床结局的相关性亦比PN高。年以后发表的一个多中心临床研究（有个中心参加）表明，NRS在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。因此，CSPEN推荐“NRS”为住院患者营养风险评定的首选工具。 　　其他营养评定方法如体重指数（bodymassindex，BMI）、主观全面评定（subjectiveglobeassessment，SGA）、微型营养评估（mininutritionalassessment，MNA）等在临床上都在应用，其各有特点与适应群体，医院的医生更有其对评定工具的认识和偏好，选择上不应强求。 　　营养支持的目标人群主要是重度营养不良者，ESPEN工作组认为患者有以下情况之一应考虑重度营养不良：6个月体重下降10%～15%；BMI18；SGA～C级；血清白蛋白30g/L。对白蛋白是否作为营养风险评价的指标尚有不同意见，有人认为低蛋白血症可能反映炎症状况，是术后感染并发症及死亡的风险指标，而并非营养状况本身的指标。 　　2　关于外科手术前禁食 　　传统上择期外科手术要在术前夜间禁食，但这种做法并无坚实的依据。近10年的研究表明，绝大多数患者没有必要术前夜间禁食，应予以废除。鉴于缺乏确实可减少误吸的证据，许多麻醉协会已对指南作了修正。有证据表明，允许自由摄入清流饮食至麻醉前2h有益而无害，对不能进食进水的患者，可静脉输注葡萄糖5mg/kg/min。研究比较了整夜禁食和术前喂养者的代谢反应，结果显示后者可引起类似正常饮食后的胰岛素反应，如胰素敏感性增加，还有助于改善氮平衡、保存瘦肉体组织及缩短住院时间等。 　　3　围手术期营养支持策略与实施 　　围手术期营养支持可分为3类。第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。 　　3.1　围手术期肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良好的患者可以耐受7d仅少许或无营养供给，所以外科患者术前如经口摄食不足7～14d，应给予营养支持治疗。对重度营养不良的患者，7～10d的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持患者非但不能从中受益，且会增加感染并发症发生率。另外，不管患者营养状况如何，术前用富含调节免疫的口服制剂有益改善临床结局。 　　对于需要营养支持的术后患者，应尽早启用肠内营养，但对肠内营养不可行或不耐受的营养不良患者，或因并发症损伤胃肠功能不能获取营养7d者，应给予肠外营养支持；对于肠内营养供给达不到目标量60%者，应辅以肠外营养。肠内肠外联合营养支持是欧美外科营养支持指南推荐的模式。对于营养良好或术后1周能经口摄入足够营养者，没有证据表明患者能从肠外营养中受益。 　　版ESPEN指南指出，就一般外科住院患者而言，营养支持能量可按理想体重补给25kcal/kg/d，在重度应激情况下，如大面积烧伤、败血症等，能量可增加到30kcal/kg/d；在疾病、创伤时，蛋白质按理想体重1.5g/kg/d就可以有效地减少氮丢失，而蛋白质∶脂肪∶葡萄糖可按20∶30∶50配比。围手术期肠外营养时，要特别警惕脂肪、碳水化合物对机体的负面影响，如增加能量、氧消耗及CO2生成，由此可能对心肺功能不全的患者有害。另外，应重视肠外营养中脂肪尤其是长链脂肪酸的不良影响，如损伤免疫功能，导致高酯血症、脂肪肝等。鉴于可能发生高脂血症、脂肪肝和胆汁淤积，建议将肠外营养底物中脂肪比例下调，如糖脂比从50∶50调至60∶40，甚或70∶30。大多数专家认为，应尽量避免甘油三酯5mmol/L，如≥5mmol/L，应减量或停用脂肪乳，尤其是ω-6多不饱和脂肪酸（如大豆油脂肪乳）的用量，在这种情况下，不应通过增加葡萄糖用量来弥补能量的不足，因为这可能超出患者的氧化能力。鉴于ω-6多不饱和脂肪酸具有促炎、影响免疫功能和肝功能等作用，临床上可用中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳部分代替ω-6多不饱和脂肪酸。 　　就标准的营养支持与个体化方案，年ESPEN指南指出，对于无严重并存病的患者，通常没有必要给予个体化营养支持，这从一定程度上简化了营养支持的方案。但对于并存以下问题者应考虑个体化处理：（1）心力衰竭患者应采用高浓度的配方，一些患者还要限制钠的摄入。（2）慢性肾功能衰竭和少尿患者通常要限制钠、钾和总液体量摄入，但通常不必限制蛋白质摄入，否则会加重原有营养不良。在肾替代治疗的患者，即便大量使用氨基酸，也不会造成含氮废物的潴留。（3）对于肝衰竭患者，已不强调低蛋白饮食疗法，氨基酸诱发脑病的发生率非常低，在接受常规剂量蛋白的营养支持时，很少有患者发生肝性脑病。一般说来，1.2～1.5g/kg/d蛋白是安全的。有人认为富含支链氨基酸（BCAA）的肠外营养对肝病尤其是即将出现肝性脑病的患者是有益的。（4）肠衰竭或高流量肠瘘患者可发生多种代谢和电解质紊乱，特别易出现微量元素和电解质不足，应注意补充。 　　一些营养素具有药学作用，如来源于鱼油的ω-3多不饱和脂肪酸和谷氨酰胺，前者具有抗炎、调节免疫等作用，后者是小肠黏膜、免疫细胞的主要能源。有证据表明，危重手术患者围手术期给予适量的鱼油脂肪乳、谷氨酰胺有保护器官功能、改善预后等作用。关于药理营养素作用仍有不同意见，尚有待更多高质量的研究来提供证据。对于一般外科手术患者，如术后5d内能恢复进食或肠内营养，则无需经静脉补充维生素和微量元素，否则需要每日按量补给。 　　指南推荐肠外营养采用“全合一”的模式，每日同步24h输注，不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注。 　　3.2　围手术期肠内营养：临床营养历经40余年的发展，支持模式已发生重大变化，其中之一是加深了对肠内营养的认识。从20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”，到当前，“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。随着不同类型肠内营养制剂的研发，肠内营养支持将有更广阔的应用前景。 　　就一般外科患者而言，肠内营养的主要适应证包括：（1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。（2）禁忌经口摄食。（3）短肠综合征与TPN合用。（4）胃瘘、肠瘘。（5）重症胰腺炎。（6）胃、肠道手术前营养补充。 　　肠内营养的主要禁忌证包括：（1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。（2）严重应激状态或休克。（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。（4）严重上消化道出血。（5）严重腹腔炎症。（6）严重吸收不良综合征。（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。（9）急性重症胰腺炎急性期。 　　肠内营养途径的选择：（1）口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。（2）鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（4周），且有食物反流与吸入气管的危险。（3）对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科患者，病情严重且估计肠内营养支持4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。 　　胃肠道对肠内营养有一个逐步适应和耐受的过程。一般第1天可用生理盐水mL或1/4的营养液，营养液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量；第3天或第4天加至全量。开始输注速度宜慢，一般为20～50mL/h，以后每12～24h增加20～30mL，最快速度为～mL/h，营养液的温度应保持在37℃左右。保持良好的喂养姿势和一定的活动量。 　　肠内营养制剂按氮源分为3大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述3类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。 　　选择肠内营养时应考虑以下因素。（1）患者的年龄：婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方，由于其肠道耐受性较差，因此肠内营养的渗透压不能过高，最好采用等渗液体。（2）胃肠道功能：对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。对于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等），则应采用氨基酸型或短肽型，因为它们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。（3）其他肠内营养制剂：目前市场上有多种商品化的肠内营养制剂，应用时应了解其成分、适用人群、注意事项等。 　　营养支持非急诊处理措施，应该在患者生命体征平稳、内环境稳定后才按适应证和使用规范实施。在患者条件允许的情况下，应尽早给予营养支持，但对外科危重症行大手术的患者一般在术后24h方能实施。 　　欧美许多学科疾病指南在我国被广泛参考应用，但在临床实践中，对这些指南应有清醒的认识，因为指南不是法律，不是规定，不能代替临床判断，况且随着新的更有力的证据出现，指南需要不断更新。虽然指南的建议具有很好的普遍性、很强的共性，但具体应用时应根据患者的情况而定。

参考文献

1.中华医学会,编著.临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册.北京:人民卫生出版社.:40-55.:41-56.

2.UklejaA,FreemanKL,GilbertK,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.;25(4):-.

3.AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors.ClinicalGuidelinesfortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients,.JPEN.;33(3):-.

4.WeimannA,BragaM,HarsanyiL,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Surgeryincludingorgantransplantation.ClinNutr.;25(2):-.

5.BragaM,LjungqvistO,SoetersP,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Surgery.ClinNutr.;28(4):-.

6.JonesJM.Themethodologyofnutritionalscreeningandassessmenttools.JHumNutrDiet.;15(1):59-71.

7.BradyM,KinnS,StuartP.Preoperativefastingforadultstopreventperioperative







































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