切开复位内固定治疗外伤性多发肋骨骨折临床

外伤性多发肋骨骨折是胸外伤中常见损伤，随着交通事故逐年增加，外伤性多发肋骨骨折的发生率也逐年增高。目前，国内外对多发肋骨骨折治疗有两种方法：(1)以胸廓外固定为主的非手术治疗；(2)以切开复位内固定术为主的手术治疗。非手术治疗常易继发胸廓外观畸形、肋骨畸形愈合或不愈合、肺不张、肺功能降低等缺点。随着内固定材料的发展，内固定术成为一种治疗趋势，并且取得了良好的临床疗效，但对于手术时机的研究较少。为此，笔者采用回顾性病例对照研究方法，对我院年6月—年6月行内固定术治疗的外伤性多发肋骨骨折患者临床效果及手术时机进行分析。现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

纳入标准：(1)年龄20～75岁；(2)伤后2周内；(3)根据患者症状、体征、CT(一般为胸部CT＋肋骨三维重建)及X线片诊断为多发肋骨骨折(骨折肋骨在3根及以上)；(4)入院时生命体征平稳；(5)心、肺、膈肌及腹腔脏器等不需要特殊处理的损伤。排除标准：(1)精神病患者；(2)合并除肋骨以外其他重要部位的骨折患者；(3)术前检查发现患有影响治疗及疗效的疾病(如糖尿病、中重度肺气肿和恶性肿瘤等)。

共纳入外伤性多发肋骨骨折患者例，按患者是否行切开复位内固定手术治疗分为手术组和非手术组。将手术组患者根据手术时机不同分为6d内手术治疗组(A组)和6d后手术治疗组(B组)。手术组与非手术组、A组与B组患者一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。A组与B组手术时间分别为伤后(4.3±1.4)d、(9.7±2.8)d，差异有统计学意义(t＝9.，P0.05)。本研究获医院医学伦理委员会批准[()第号]。

表1

手术组与非手术组、A组与B组患者一般资料比较

1.2　治疗方法

1.2.1　手术组：

使用镍钛记忆合金环抱器(上海昕昌记忆合金科技有限公司)行切开复位内固定术。暴露骨折断端，游离肋间肌，分离骨膜2～3cm，解剖复位，选取合适型号的镍钛记忆合金环抱器置于0～4℃冰盐水中浸泡3～5min，用撑开器撑开齿臂，置于骨折断端，用40～45℃热盐水纱布热敷3min，收紧环抱器，固定断端。如固定不牢或者复位不良，以0～4℃冰盐水纱布冷敷3～5min，取下环抱器，重新固定。

1.2.2　非手术组：

主要是局部加压包扎、胶带外固定、肋骨牵引等胸廓外固定。

两组患者均根据病情给予鼻导管和(或)面罩吸氧。合并血气胸者，依病情行胸腔闭式引流术治疗。手术组常规行胸腔闭式引流术，避免术中呼吸机辅助呼吸导致张力性气胸；合并肺部感染、肺不张者，给予雾化、化痰、抗感染、肺保护等治疗，必要时行纤维支气管镜吸痰处理，并嘱其主动咳嗽、排痰，嘱其早期下床适量运动，利于呼吸功能恢复及避免深静脉血栓形成，特别是老年患者；合并肺挫裂伤、创伤性湿肺者，据病情给予激素治疗，并且注意减少输液量，避免加重肺水肿，加重病情。

1.3　术后处理

对于手术组患者，观察术后切口愈合情况，如果切口及其周围组织出现红、肿、热、痛，挤压切口有脓性液体渗出，拆线敞开切口，可见脓液和坏死组织，则为切口感染全层裂开(一般为7～10d发生)。明确切口感染后，敞开切口，清除坏死组织、缝线，行切口换药，过氧化氢清除坏死组织，同时等渗盐水冲洗切口，如果切口渗液多，给予浓氯化钠纱布湿敷。待切口长出新鲜肉芽组织，并且渗液减少，给予Ⅱ期缝合，并留置切口引流条或负压引流管。

1.4　观察指标

观察非手术组和手术组镇痛药物使用时间(包括住院期间和出院后使用时间)、肺部感染、肺不张发生率及骨折愈合情况(正常愈合、畸形愈合、不愈合)；手术组同时记录切口感染全层裂开发生率、胸腔闭式引流时间。

1.5　统计学分析

应用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，符合正态分布且方差齐，采用成组设计的t检验，不符合正态分布或方差不齐，采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对两组患者进行随访，随访方式包括电话和(或)来院复查，电话随访1次/10d，连续3个月，或者来院复查时咨询。两组均无死亡患者；住院期间胸腔闭式引流管均已拔除；出院后均无肺不张、肺部感染等并发症发生；部分患者出院后继续口服镇痛药物；除非手术组4例肋骨骨折不愈合外，其他患者骨折均愈合。

2.1　非手术组与手术组比较

两组患者术后并发症发生率、肋骨骨折愈合及镇痛药物使用时间比较差异均有统计学意义(P0.05)。见表2。

表2

非手术组与手术组术后并发症、肋骨骨折愈合情况及镇痛药物使用时间比较

2.2　A、B组比较

两组患者术后并发症发生率、镇痛药物使用时间、胸腔闭式引流时间比较差异均有统计学意义(P0.05)，肋骨骨折正常愈合和畸形愈合、切口感染全层裂开比较差异均无统计学意义(P0.05)。两组骨折均愈合。对于切口感染全层裂开患者，及时给予清创，然后Ⅱ期缝合后均愈合。见表3。

表3

A、B组术后并发症、肋骨骨折愈合情况、切口感染全层裂开、镇痛药物使用时间及胸腔闭式引流时间比较

3　讨论

外伤性多发肋骨骨折约占胸外伤的85%，且发生率也逐年增高[1]。外伤性多发肋骨骨折患者主要表现为剧烈胸痛，以及剧烈胸痛导致的肺不张、肺部感染等肺部并发症，特别是严重多发肋骨骨折破坏胸廓完整性，产生浮动胸壁及反常呼吸，引起低氧血症和呼吸功能衰竭，危及患者生命。外伤性多发性肋骨骨折的治疗原则是尽早恢复胸廓的完整性和纠正反常呼吸，减少骨折断端对肋间神经及胸膜的刺激，以达到恢复呼吸功能、缓解疼痛的目的。患者治疗后的疼痛感是反映治疗效果的重要指标。

本研究中手术组镇痛药物使用时间[(13.5±3.2)d]显著少于非手术组[(19.2±5.4)d]，肋骨骨折愈合情况(84%)显著优于非手术组(42%)，表明外伤性多发肋骨骨折患者通过手术治疗，骨折部位大部分能够良好愈合，更能够恢复胸廓的完整性和纠正反常呼吸，较非手术治疗更能够改善患者胸痛症状，减少患者疼痛药物使用时间；同时，降低肺部感染和肺不张等并发症的发生率。表明手术较非手术治疗有更好的临床疗效。

对于外伤性多发肋骨骨折手术时机选择，过早或过晚手术均不可取。如果手术时机过早，患者处于应激状态，不能承受手术二次打击，生命体征不稳定，一般观察2～3d，并积极充分术前准备。如果手术时机过晚，患者胸痛时间长，更容易合并肺不张、肺部感染等并发症发生；创伤部位水肿严重，影响手术操作；并且骨折7d后骨折周围处瘢痕、骨痂及滋养血管形成，术中易导致出血及副损伤。本研究A组6d之内进行手术治疗，更快固定骨折部位，及时有效减少了患者胸痛，所以A组镇痛药物使用时间显著少于B组，因此减少了长期大量使用镇痛药物不良反应的发生。同时，A组胸腔闭式引流时间明显少于B组，提示A组患者能够更快缓解气胸、血胸对肺脏的挤压，有利于肺部膨胀，减少了肺不张发生，并降低了由于长期插管引起肺部感染、胸腔感染的风险[10]。本研究中还比较了A组与B组肋骨骨折愈合情况，结果显示两组差异无统计学意义，但A组和B组肋骨愈合情况均优于非手术组。说明肋骨骨折愈合情况与手术时机无明显联系，但是不管任何时机进行手术治疗，肋骨骨折愈合情况均优于非手术治疗。

本研究中A组与B组切口感染全层裂开率差异无统计学意义，但是切口感染全层裂开是一个特别值得注意的术后并发症。笔者预防及处理切口感染全层裂开的体会如下：(1)术前拟订合适手术入路，尽可能微创小切口；(2)术中操作需温柔，减少电刀灼伤组织，但是必须充分止血，减少切口出血和血肿形成；(3)注意缝合技巧，避免缝合过紧、过密或张力过大；(4)切口内留置持续负压引流管(48～72h)；(5)及时处理切口感染。

综上所述，手术治疗外伤性多发肋骨骨折较非手术治疗有更好的临床疗效。虽然6d内手术与6d后手术对患者肋骨骨折愈合情况无明显差异，但是6d内手术治疗，更能够及时有效减少患者胸部疼痛症状，降低术后肺部感染、肺不张等并发症发生率，具有更好的临床疗效。

产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）

主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇

剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料

质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0

产品注册证号：渝食药监械（准）字第号

适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。

欢迎







































北京治疗白癜风的比较专业的医院
白癜风哪家医院最好