营养案例肠内营养制剂治疗营养不良12

为探讨自制肠内营养制剂对营养不良患者的治疗效果，我们选择年2月—年10月在我院神经内科、神经外科和ICU等科室住院治疗的重症患者例，采用自制肠内营养制剂对患者进行营养支持治疗，比较患者使用自制肠内营养制剂前后营养状况的改善情况，探讨自制肠内营养制剂对营养不良患者的营养改善效果，现报告如下。

1、资料和方法

1.1临床资料

选择年2月—年10月在我院神经内科、神经外科和ICU等科室住院的重症患者例，其中男性70例，年龄（68.51±15.74）岁，身高（.44±7.36）cm，体重（58.33±12.58）kg，体重指数（BMI）为（18.82±6.88）kg/m2；女性53例，年龄（68.60±14.28）岁，身高（.88±6.08）cm，体重（58.26±19.66）kg，BMI为（22.61±8.01）kg/m2。采取SGA法进行营养评价，均为中重度营养不良患者。

1.2治疗方法

采用科室自制的肠内营养制剂，配方：ml营养液中加入80%浓缩乳清蛋白粉55g，50%植脂末55g，麦芽糊精g，复合维生素制剂3g，复合微量元素制剂3g。营养液的能量密度为1kcal/ml（说明：我们使用的乳清蛋白粉纯度为80%。能量密度是指1ml营养液提供给患者的能量是1kcal）。每名患者均按照30kcal/（kg·d）的剂量给予营养液。患者平均入院5.3d后开始使用肠内营养液，于开始使用肠内营养液1天、7天、14天、21天和28天后分别于清晨静脉采血5ml，用于生化检测及免疫学指标检测。

1.3检测指标与方法

检测指标主要包括三头肌皮褶厚度（TSF）测量:测定点为患者左上臂背侧中点，即肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约2cm处。被测者上臂自然下垂，测定者以左手拇指和食指将皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶，捏起处两边的皮肤须对称，然后从拇指下测量1cm左右处皮褶厚度，连续测定3次后取其平均值。TSF正常参考值为：男性12.5mm，女性16.5mm。营养相关指标检测包括总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、前白蛋白（PA）、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)等，应用全自动血生化检测仪检测；WBC和淋巴细胞百分比(L%)由全自动血常规检测仪测定，总淋巴细胞计数(TLC)由WBC和L%计算求得；血清微量元素包括K、Ca、P、Na和Mg等，采用八元素标准型微量元素分析仪检测；免疫指标包括IgA、IgG和IgM等，采用免疫散色比浊法检测。

1.4统计学方法

原始数据采用Excel表格录入，经核对后进行统计分析。采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理。计数资料采用卡方检验，计量资料用（`x±s）表示，采用ANOVA检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者营养相关指标检测结果

应用肠内营养制剂治疗中重度营养不良患者4周后检查相关指标发现，HB在使用肠内营养液1周后即有显著改变（P＜0.05），随着肠内营养液应用的时间延长，HB有显著提高；应用1周后，患者TLC有显著性变化（P＜0.05），表明患者的免疫力有所增强；应用3周后，患者的TSF有显著提高（P＜0.05），这是患者营养状况改善的又一有力佐证。患者血清蛋白指标，如TP、ALB和PA等无显著变化（P＞0.05）；未见肝、肾功能有明显改变（P＞0.05）。

2.2患者血清微量元素检测结果

应用肠内营养制剂治疗中重度营养不良患者4周后，未发生微量元素缺乏症，血清电解质中的磷在第4周有显著性提高（P＜0.05），镁在第三周有显著性增加（P＜0.05）。

2.3患者免疫指标检测结果

应用肠内营养制剂治疗中重度营养不良患者4周后检测患者免疫指标发现，IgA、IgG和IgM等免疫指标均无明显变化（P＞0.05），说明这一配方的营养液作为肠内营养支持可以达到患者高代谢状态的营养和代谢支持目的。当然，也不排除有原发病（或并发症）转归及不同时段营养指标变化的结果。

3、讨论

肠内营养可使营养物质经门静脉吸收入肝，促进肝蛋白质合成。营养物质经肠道吸收后，对肠黏膜有直接营养作用，真正实现了既能从门脉系统供给营养底物，又能满足肠黏膜对营养物质的需求。对于危重患者而言，只要还具有胃肠道功能就应该给予肠内营养，对此专家已经达成共识。

血清蛋白是反映机体蛋白质、热量和营养状态较为敏感的指标，不仅有利于低蛋白血症的纠正和营养状况改善，而且有利于患者脏器功能的恢复，在一定程度上减少了并发症的发生，提高了治愈率。ALB、PA由肝脏合成，均可反映蛋白质营养状态，但其半衰期不同，ALB半衰期较长（为20d），而PA的半衰期较短（2～3d），当营养不良或负氮平衡时PA下降。由于PA在体内总含量极少，其更新率高，可敏感地反映机体营养状况的改善情况，可作为短期营养治疗效果监测的灵敏指标。本研究中患者TP、ALB和PA水平在使用肠内营养前后比较无明显差异，说明EN有助于营养状况的纠正及恢复。

感染并发症的发生与机体免疫状态具有一定的相关性，营养不良可以影响机体免疫功能，可能是导致感染增加的主要原因，甚至影响患者的预后。重症患者由于胃肠道动力受到干扰，分解代谢增强，机体往往处于免疫抑制状态。年，GeorgeJN等在研究中发现，肠道营养不仅可以抑制肠道粘膜细胞凋亡，而且可以减轻肺部炎症细胞浸润，减少巨噬细胞和炎性蛋白表达，减轻远离肠道组织器官的炎症。胃肠道的粘膜组织占全身粘膜系统的绝大部分，机体50%以上的淋巴细胞存在于粘膜系统，在免疫防御中发挥重要作用。肠道免疫系统由肠道益生菌、粘膜分泌液、粘膜细胞和粘膜下淋巴组织等组成，由于粘膜下淋巴细胞和粘膜分泌免疫蛋白起重要作用，粘膜分泌性免疫蛋白IgA为粘膜所特有，在防止细菌附壁和侵袭方面发挥重要作用。另外，EN有助于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道粘膜屏障功能，明显减少肠源性感染的发生，刺激消化液和胃肠道粘膜分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理规律，减少肝、胆并发症的发生。张之南等研究显示，EN可有效地改善术后患者的营养状态，促进肠粘膜屏障功能的恢复。在治疗严重创伤和危重患者中发现，肠道营养可明显降低感染率和死亡率。因此，肠道营养途径不但对肠道局部免疫有调节作用，而且对全身免疫也有重要影响。本研究中患者的淋巴细胞总数较前有较大提高，说明机体的全身免疫力也有提高。IgA、IgG和IgM等免疫指标均无明显变化，说明这一配方的营养液作为肠内营养支持可以达到患者高代谢状态营养和代谢支持的目的。

本研究发现，HB在使用肠内营养液1周后即有显著改变，随着肠内营养液应用的时间延长，HB值有显著提高，应用3周后，患者的TSF有显著提高，这是患者营养状况改善的又一有力佐证。研究中未见肝、肾功能有明显改变，未发生微量元素缺乏症，说明我们使用的自制肠内营养制剂治疗效果明显，副作用少。

研究结果显示，重症患者行早期肠内营养，在改善营养状况、提高疗效方面是积极有益、安全可行的。同时，肠内营养在促进胃肠功能恢复，提高机体免疫功能方面亦有疗效。此外，由于肠内营养还具有安全、简便、并发症少和操作简单等优点，医院推广实施。

原作者：康婷1，赵蕴华1，火少晔1，陈霞飞2

原作者单位：1、复旦大学附医院；2、上海市临床营养质控中心