CSCO2017程玉峰教授放疗患者

医脉通导读

年9月27日，第二十届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会（CSCO）在厦门国际会展中心隆重开幕。中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会委员、山东省医学会肿瘤放射治疗学分会主任委员、医院放疗科主任程玉峰教授就放疗患者的营养支持进行了精彩报告。

肿瘤患者多数情况下伴有不同程度的营养不良，或存在营养不良的风险。肿瘤治疗不管是手术、放疗还是化疗，都会对肿瘤患者的营养状况产生负面影响。改善患者营养状况，有助于改善患者的预后。针对恶性肿瘤患者的营养支持，程玉峰教授就以下五个方面对放射治疗患者的营养支持进行了阐述，以下是详细内容。

一、营养状态与肿瘤

众所周知，食管癌、胃癌等恶性肿瘤患者，多数伴有营养不良。在肿瘤发生发展过程中，营养不良的发生率高达40-80%。营养不良在肿瘤患者中不仅是高发的，而且非常严重。

国外研究团队对例门诊肿瘤患者的营养状况进行了病例调查研究，结果显示，恶性肿瘤患者初诊时营养不良的发生率高达15%左右，其中食管癌患者的发生率最高、程度最严重（平均发生率16.3%，营养评分3.6）。

二、放疗对肿瘤患者营养状态的影响

肿瘤患者多数情况下伴有不同程度的营养不良，亦或存在营养不良的风险。年《放疗患者口服营养补充专家共识》中明确提出“放疗对营养状况的影响是双向的。一方面，放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的压迫和梗阻，改善患者的营养状况；另一方面，放疗副反应影响患者营养的摄入，加重营养状况的恶化。——放疗期间患者营养状况恶化可能预示着更差的近期治疗结果。”

并且，手术、放疗和化疗，都会对肿瘤患者的营养状况产生负面作用。

放疗导致营养不良的原因：

◆头颈部肿瘤放疗后：口腔黏膜炎，咽部疼痛，食欲下降，味觉改变等，导致摄入量不足。

◆胸部肿瘤放疗后：食管炎导致摄入不足。

◆腹部肿瘤放疗后：胃肠道黏膜对放射线的耐受差，出现放射损伤。食欲下降，恶心呕吐腹泻等导致摄入不足、消化不良或吸收障碍。

三、营养状态对肿瘤患者预后的影响

目前，有多项临床研究表明，患者的营养状态与肿瘤患者的预后密切相关。

既往回顾性分析ARTSCAN研究表明，放疗前开始时BMI指数为患者5年总生存期（OS）的预测因子，BMI＞25kg/㎡与高5年OS呈正相关（BMI＞25，20-25，＜20三组5年OS分别为83.2%，56.7%和58.5%）。

医院在营养状态对食管癌患者预后影响方面开展了多项研究，主要结果如下：

◆贫血为食管鳞癌初治患者放疗后3年OS和DFS、5年OS和DFS的独立预后因子。

◆维生素D补充剂可以明显改善食管癌术后患者的总体健康状况（p=0.）、躯体功能（p=0.）、社会功能（p=0.）、疲乏（p=0.）、食欲下降（p=0.），并且为DFS的独立预后影响因素（HR=0.;95%CI:0.-0.）。

◆预后营养指数（PNI）与肿瘤大小、N分期、P-TNM分期相关，为3年、5年OS和PFS的独立预后因子。

◆血脂与食管癌患者预后关系的临床研究：K-M生存分析表明，较高的TC和LDL-C水平与更长的OS和PFS相关。

四、营养支持对放疗患者的作用

营养状态和患者的预后关系密切，治疗前患者良好的营养状态，有助于改善患者的预后。营养支持干预是非常简单的临床预处理，如果能使患者得到生存获益，是非常有意义的。结果显示：营养干预对于食管癌、鼻咽癌和头颈部癌等患者的放化疗耐受性、预后、住院时间等方面都有很好的改善。早期营养评估和干预可显著降低放化疗期间体重丢失，改善放化疗的耐受性，提升治疗完成率，降低意外入院率、缩短留院时间。口服营养补充（ONS）是国内外指南推荐的肿瘤患者首选营养途径。

1、营养干预改善放化疗耐受性研究

1）鼻咽放化疗患者的口服营养支持

一项入组了83例鼻咽癌放疗患者的研究表明，口服营养支持（40例）较无营养支持组（43例）在放疗后的Hb（p=0.）、BMI（p=0.）均增高，体重下降比例（p=0.）更低；无营养支持组的2/3级口腔黏膜炎、咽食管炎发生率较营养支持组高，放疗疗程更长（P＜0.05）。

2）头颈癌放疗前预防性营养干预可减少体重丢失、治疗中断和住院时间

一项入组了88例同步放化疗的头颈癌患者的回顾性分析表明，和常规饮食组（52例）比较，肠内营养（PEG）组（36例）体重丢失明显减少（48%vs79%）、因脱水和黏膜炎并发症而入院的比例显著减少，并因体力状况良好避免了治疗中断。

3）食管癌放射治疗期间的营养支持

研究一：一项例食管癌患者的研究分为研究组和对照组，探究营养支持对食管癌患者放射治疗期间的作用。研究组患者由营养医生应用NRS2进行营养风险筛查并进行营养教育，对存在营养风险者除日常饮食，另给予肠内营养制剂口服，经胃肠营养不足者辅以静脉营养支持；对照组患者按常规处理（自行进食，以喝汤、汤泡饭、稀饭等流质、半流质为主），放疗反应重时，给予普通补液（主要输入葡萄糖、氨基酸、部分水溶性维生素等）。

研究发现，放疗期间食管癌患者营养状况普遍下降，营养支持治疗组在体重、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数方面均有一定程度的改善，能显著减轻营养状况的恶化。

研究二：一项随机、对照研究纳入了40例Ⅲ期食管癌患者，行营养支持（NST组）或常规治疗（对照组），放疗结束为观察终点时间，期间患者接受两个周期化疗。

结果表明，NST组的体重（p=0.）、白蛋白（p=0.）、白细胞计数（p=0.）、血红蛋白含量（p=0.）等在治疗后变化较小，而对照组的变化很大，差异有明显的统计学意义（p值分别为0.,0,0.和0）。

两组患者的骨髓抑制（p=0.）、并发感染（p=0.）、治疗完成率（p=0.）等相比，NST组也较对照组有明显优势。

所以，营养支持治疗的参与可以维持患者营养状况，提高治疗顺应性，缩短住院时间。放疗期间患者的营养状态普遍恶化，在患者接受放疗过程中应对营养支持治疗更加重视。

2、放疗患者口服营养补充专家共识（）

为了进一步规范放疗患者的营养支持治疗，中华医学会肿瘤放射治疗分会在今年发起《放疗患者口服营养补充专家共识》制定，该共识即将刊登，共包含六个部分，在此介绍几个概念并予以推荐。

围放疗期的定义：鉴于目前国内外没有围放疗期的统一定义，专家组拟定围放疗期的定义如下：从决定患者需要放射治疗开始至与这次放疗有关的治疗结束全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后三个阶段。

ONS在放疗前的应用：患者在放疗前存在营养风险或营养不良，会对治疗以及预后产生不利影响，因此放疗前应该常规进行营养状况的筛查，及时识别营养风险，采取营养干预。国内外的指南和共识，均推荐进行强化饮食指导，多项随机对照研究已经证实，与传统饮食相比，个体化营养可以改善营养的摄入、维持体重以及生活质量，避免治疗中断和按计划完成放疗。

●推荐3：推荐在放疗前进行营养状况筛查，对具有营养风险或营养不良患者及时采用饮食指导和口服营养补充，目标是改善营养状况。

●推荐4：放疗期间，尤其是头颈部、胸部以及消化道肿瘤患者，推荐通过饮食指导和/或口服营养补充来达到足够的营养摄入量。

●推荐5：建议放疗后患者至少接受3个月的营养评估或干预（营养指导和/或口服营养补充）

●推荐10：推荐定期给予放疗患者营养教育，帮助患者及家属了解营养不良的危害，营养宣教（营养教育和心理干预）对放疗预后有积极意义。

五、放疗患者的营养支持策略

1、放疗营养支持治疗原则

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应选择上一阶梯。

营养不良治疗的基本要求是四达标，即达到四个目标要求：满足90%液体、≥70%（70%～90%）能量、%蛋白质以及%微量营养素。最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

2、肠内营养是营养治疗的优选模式，具有诸多优点

1）有利于维持和改善肠道黏膜结构和功能的完整性，保护肠道免疫功能；

2）有效防止肠道细菌易位的发生；符合生理状态，对循环的干扰较小，对内脏血流和心排出量影响；

3）摄入相同热能和氮量时，经肠内营养治疗的患者体重增加和氮潴留程度优于胃肠外营养；