段华教授深度解读2015年子宫内膜异位
子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了版指南。
段华教授对“子宫内膜异位症诊治指南”解读内容的结构分为三部分：首先介绍新指南的主要结构；其次是相比年诊疗规范，新指南中增加或细化的内容；最后，介绍内异症诊断和治疗方面，指南意见的更新或细化。
一．指南主要结构
1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现
2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查
3.预后评估：临床分期及内异症生育指数
4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）
二．所谓指南“新内容”是指相比年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下
1.发病机制
《版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：
▆ 经血逆流种植理论
▆ 基因表达和调控异常
▆ 免疫炎症反应
▆ 性激素受体表达异常
▆ 家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑
▆ 在位内膜决定论
▆ 体腔上皮化生学说
▆ 血管及淋巴转移学说
▆ 干细胞理论
与版指南相比，年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。
2.临床表现
《版诊治规范》中主要包括：
（1）.疼痛；（2）.不孕；（3）.月经异常；（4）.盆腔包块；（5）.特殊部位内异症临床表现；
《版诊治指南》中主要包括：
（1）.疼痛；（2）.侵犯特殊器官的内异症症状；（3）.不孕；（4）.盆腔结节及包块；（5）.其他表现；
与版指南相比，年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。
▆ 可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！
▆ 内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状）
3.DIE诊断
《年诊治规范》中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA；（3）腹腔镜检查；
《年诊治指南》中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA；（5）膀胱镜或肠镜检查；
年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。
▆ 影像学检查：经阴道/直肠超声、CT或MRI检查
▆ 血清CA早期诊断意义不大，重度、明显炎症、囊肿破裂以及ADS时升高
▆ 确诊必要条件依靠病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴炎症反应及纤维化。
4.预后评估
《年诊治指南》增加内异症评估与预后评分
▆ 内异症生育指数（EFI）评分：预测EMS不孕Lap术后自然妊娠情况。EFI评分前提是男方精液正常、卵巢储备良好且不合并ADS。
内异症ASRM分期评分表（分）
▆ ASRM（美国生殖医学学会）分期（r-AFS评分）：评估内异症严重程度无法准确预测妊娠结局、疼痛和复发。
内异症生育指数（EFI）的评分标准（分）
与版指南相比，年内异症指南中增加了这两个权威性的评分表。
5.手术治疗术式与适用人群
《年诊治规范》：
（1）保守治疗：去除肉眼可见病灶。
（2）半根治性手术：切除子宫和病灶。
（3）根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼课件的病灶。
（4）辅助性手术：子宫神经去除术以及骶前神经切除术。
年《指南》中的描述：
与版诊治规范相比，年内异症指南对手术种类及选择原则做了更细致化的说明。
6.药物治疗
《年诊治规范》：
（1）口服避孕药；（2）高效孕激素；（3）雄激素衍生物；（4）GnRH-a
《年诊治指南》：
（1）NSAID；（2）口服避孕药；（3）高效孕激素；（4）雄激素衍生物；（5）GnRH-a
与版指南相比，年内异症指南中增添了非甾体类抗炎类药物，细化了药物的使用原则。
治疗目的为抑制卵巢功能、阻止EMS发展、减少EMS病灶活性、减少粘连形成。
▆ 应用于基本确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。
▆ 尚无标准化方案。
▆ 药物选择时要考虑其副作用、患者意愿即经济能力。
7.内异症疼痛和不孕诊治
内异症相关疼痛的诊治流程图
合并不孕的诊治流程图
与版指南相比，年内异症指南中细化了内异症相关疼痛和不孕的诊治流程，对内异症不孕患者的评估新增了EFI评分。
三、指南“新观点”是指在内异症诊断和治疗方面，指南的意见更新或细化内容。
1．内异症诊断“新观点”：确诊证据是组织病理学结果
年内异症指南中明确指出，确诊内异症需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据。当然临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据。
病理诊断的标准是：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
另外，因CA升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。CA检测对早期内异症的诊断意义不大。
2.内异症治疗“新观点”：手术治疗与药物治疗 年内异症指南中内异症治疗方面，对手术治疗和药物治疗具有更新意见和细化内容。其中，手术治疗部分明确提出神经阻断手术已不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。版指南中不建议试验性药物治疗，但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a3个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减少手术难度，提高手术的安全性。?
药物治疗方面，将非甾体类抗炎药（NSAID）作为五种常用药物之一。并列出常用药物治疗方案、作用机制和副作用。
NSAID可根据需要应用，间隔时间不少于6小时。
GnRH-a治疗持续3-6个月或更长时间，并指出GnRH-a+反向添加方案既不影响治疗效果，又可减轻副作用。反向添加方案也更加细化。
对于短期应用GnRH-a（3个月内）者，则可采用植物药缓解症状。
3.内异症疼痛的治疗原则：根据患者情况选择治疗方法 与版指南相比，年内异症疼痛治疗原则改变为：
合并不孕或附件包块者，首选手术治疗
未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗
药物治疗无效可考虑手术治疗
4.无明显盆腔包块及不孕患者：可选择经验性药物治疗（指南支持经验性药物治疗） 年内异症指南中的对于1线、2线药物的细化为：
1线药物非甾体类抗炎药（NSAID）口服避孕药高效孕激素
2线药物促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）
5.药物治疗缓解内异症疼痛有效性：循证证据回顾 年内异症指南中的非甾体抗炎药、达那唑和GnRH-a类药物都做了更细致的解释，如下表：
非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗內异症相关疼痛尚缺乏证据，口服避孕药可缓解内异症疼痛，孕激素则有助于缓解疼痛，应按药物的副作用，尤其是不可逆的副作用（如血栓和雄激素样反应）选择药物。
GnRH-a可有效缓解内异症疼痛，但绝经期症状等不良反应限制其应用。GnRH-a开始治疗同时，给予反加治疗法可以防止骨丢失以及减轻低雌激素症状。
达那唑也可有效缓解内异症疼痛，但雄激素样不良反应限制其应用。
6.内异症疼痛的手术治疗：首选腹腔镜，术后辅以药物治疗并长期管理 年内异症指南中的手术指征强调了卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm、合并不孕、痛经药物治疗无效。
7.早期对照研究证据：术前使用GnRH-a可有效缩小内异症病灶 年内异症指南中增加了详细的关于术前和术后是否辅以GnRH-a药物治疗的对比
术前
术后--内异症患者单纯手术后5年疼痛累积复发率达40%-50%，年复发率高达10%[1,3]--术后联用药物治疗可有效缓解疼痛显著降低复发[4-7]--年德国研究所进行的一项随机对照研究中共纳入名内异症患者，旨在评估治疗方法有效性。结果显示，术后联用GnRH-a治愈率最高。而不论是单用GnRH-a还是术后联用，2年内妊娠率均高于单纯手术组。这一结果表明，手术联合GnRH-a是治疗内异症最好的选择。再次肯定了GnRH-a对内异症患者生育力的正面作用。--术后联用GnRH-a：治愈率达60%--单用/联用GnRH-a妊娠率高于单纯手术。
8.术后药物治疗的问题：仅在治疗期间有效，停药后疼痛复发 年内异症指南中增加了指南推荐术后药物治疗方案
指南推荐术后药物治疗方案：疗程多限制在6个月之内
9.如何做到术后长期管理？指南建议：应用反向添加延长GnRH-a使用时间
年内异症指南中对解决术后长期管理以及GnRH-a+反向添加方案做了细致的说明。
指南建议：应用反向添加延长GnRH-a使用时间
GnRH-a+反向添加方案：既不影响治疗效果，又可减轻副作用--GnRH-a+反加方案不影响治疗效果：与GnRH-a相比，疼痛评分无差异--GnRH-a+反加方案减轻副作用：显著降低绝经症状Kupperman评分--研究背景：系统回顾并分析-年间发表、评估反向添加用于内异症治疗有效性的前瞻性随机对照试验。共纳入13项随机对照研究，名研究对象。主要终点为骨密度、血清雌二醇水平、评分变化、疼痛评分等。--荟萃分析表明，GnRH-a+反加治疗与GnRH-a相比，治疗后不影响疼痛评分（痛经与性交痛分别为P=0.43、P=0.82）。--且治疗后显著降低绝经症状Kupperman评分（MD-5.13，P0.）。
GnRH-a+反向添加方案：显著减少骨质丢失--GnRH-a+反加方案随访6个月后，腰椎骨密度丢失显著减少--研究背景：系统回顾并分析-年间发表、评估反向添加用于内异症治疗有效性的前瞻性随机对照试验。共纳入13项随机对照研究，名研究对象。--研究终点为骨密度、血清雌二醇水平、评分变化、疼痛评分等。--荟萃分析表明，GnRH-a+反加治疗与GnRH-a相比，治疗后随访6个月显著减少骨密度丢失（MD-0.02，P=0.）。
后面还附有内异症疼痛治疗小结
10.内异症不孕的治疗原则：根据患者情况选择治疗方法 年内异症指南中细分了根据患者情况选择治疗的方法。?
年轻、Ⅰ-Ⅱ期内异症、EFI评分≥5分者：保守型手术+期待妊娠
EFI评分低、有高危因素者：保守性手术+辅助生殖
复发型内异症或卵巢储备功能下降者：辅助生殖
Ⅲ-Ⅳ期内异症、疼痛症状不明显，或DIE合并不孕者：辅助生殖(IVF-ET)
弥漫性子宫腺肌病：药物治疗
11.选择治疗方法时，应考虑其对妊娠的影响 年内异症指南中分别对手术对妊娠的影响和药物对妊娠的影响分别进行了细致的说明。
Ⅰ.手术对妊娠的影响
--手术能增加Ⅰ-Ⅱ期内异症患者术后妊娠率。尚无循证证据表明，手术对Ⅲ-Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。--手术不能明显改善复发性囊肿患者术后妊娠率。
年Meta分析：腹腔镜手术使Ⅰ-Ⅱ期内异症患者妊娠率增加44%
重复手术易导致卵巢功能受损--重复手术组卵巢组织丢失显著，卵泡数目下降显著：研究背景：一项前瞻性对照研究。共纳入28名卵巢型内异症患者（初始手术17名，重复手术11名）。初始组患者ASRM评分为38.7±12.4，重复手术组为43.7±16.2。术后组织学评估，3个月后行超声评估卵巢体积和卵泡数目。
Ⅱ.药物治疗对妊娠的影响
--单纯药物治疗对自然妊娠无效。--助孕前应使用GnRH-a预处理，通常3-6个月。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。
药物治疗对内异症患者自然妊娠无效的循证证据--荟萃分析：关于术后药物治疗对妊娠影响解析术后联用药物对妊娠影响的分析共纳入8项研究，名内异症患者，但以下问题尚待分析：?患者内异症分期亚组分析未进行?研究组为术后联用药物组，每种药物亚组分析未进行
--指南：术后药物治疗对自然妊无效基于一项荟萃分析年ESHRE指南术后药物治疗对自然妊娠无效基于年发表的一项荟萃分析，术后联用药物对妊娠影响的分析共纳入8项研究，名内异症患者，但以下问题尚待分析：?患者内异症分期亚组分析未进行?研究组为术后联用药物组，每种药物亚组分析未进行
12.基础研究和临床研究均支持GnRH-a提升内异症患者生育力 年内异症指南中还加入了国内学者在年和年发表的文献中分别深入探讨了GnRH-a对内异症患者生育力的影响，通过回顾基础研究和临床研究显示，GnRH-a可降低腹膜旁分泌活性、提高子宫内膜容受性、改善输卵管顺应性和提高卵泡及胚胎质量来提升内异症患者生育力的内容。
降低腹膜旁分泌活性研究显示：应用GnRH-a治疗后的EMS腹腔液中，VEGF、TGF-β及细胞粘附分子1水平均明显下降
提高子宫内膜容受性上调整合素αVβ3的表达水平，有利于受精着床增加其他益于胚胎着床的基因表达，如子宫内膜腺体白血病抑制因子基因
改善输卵管顺应性当给输卵管管腔压力升高患者应用GnRH-a治疗后，其管腔压力明显降低，妊娠结局也随之得到明显改善
提高卵泡及胚胎质量GnRH-a抑制内源性黄体生成素(LH)峰避免卵泡过早黄素化和提高卵子质量；其通过降低卵泡液中巨噬细胞等的过度表达，提高卵子和胚胎质量
13.随机对照研究：内异症患者术后给予GnRH-a治疗，妊娠率高于单纯手术 年内异症指南中相继介绍了于年和年的案例来说明内异症患者术后给予GnRH-a治疗，妊娠率高于单纯手术。
年内异症治疗系统回顾提出手术联合GnRH-a作为治疗重度子宫内膜异位症患者不孕的一线方案。
年德国研究所进行的一项随机对照研究中共纳入名内异症患者，旨在评估治疗方法有效性。结果显示，术后联用GnRH-a治愈率最高。而不论是单用GnRH-a还是术后联用，2年内妊娠率均高于单纯手术组。这一结果表明，手术联合GnRH-a是治疗内异症最好的选择。再次肯定了GnRH-a对内异症患者生育力的正面作用。
14．应用GnRH-a是否对自然妊娠无效，尚需进一步循证证据 年内异症指南分析中提出关于术后联用GnRH-a对妊娠影响值得商讨
术后联用GnRH-a对妊娠影响的分析仅纳入1项研究（Batioglu），且存在以下问题：--患者例数较少--研究组为术后联用GnRH-a，对照组为术前/术后均使用GnRH-a--未分析比较术后联用GnRH-a与单纯手术的妊娠率
ESHRE指南所引用荟萃分析：术后联用GnRH-a治疗对妊娠率的影响仅分析一项研究
综上所述，关于药物治疗尤其是GnRH-a治疗是否真的对自然妊娠无效，值得商榷。年ESHRE指南所引用的荟萃分析中，关于术后联用GnRH-a对妊娠率的影响仅纳入1项研究，患者例数少，且为术后联用GnRH-a与术前/术后均使用GnRH-a进行比较所得出的结论，而非术后联用GnRH-a与单纯手术相比较。因此，尚需进一步深入研究，分析更多大型随机对照试验。临床实践中，对于内异症不孕患者目前多主张给予GnRH-a。GnRH-a治疗目的同于本次指南中所提到的药物治疗目的：抑制卵巢功能、阻止内异症发展、减少病灶活性，减少粘连形成。
15.内异症复发的治疗原则：遵循初治原则，个体化方案 年内异症指南强调了内异症复发的治疗原则。
内异症囊肿复发有生育需求：手术或穿刺+药物/辅助生殖
年龄较大或影像学提示囊内有实性部分或有明显血流者：手术治疗
手术后痛经复发者：药物治疗
年龄较大、无生育要求且疼痛症状严重的复发者：手术治疗
16.子宫内膜异位症囊肿复发者：首选手术或穿刺 年内异症指南中指出对内异症囊肿复发者的治疗方案首选手术或穿刺。
年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。
如年龄较大或影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。
17.术后疼痛复发者：首选药物治疗 年内异症指南中指出对术后疼痛复发者的治疗方案首选药物治疗。
手术治疗后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。
如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。
18.有生育需求的内异症复发患者：予GnRH-a3-6个月后进行IVF-ET 年内异症指南介绍了对于有生育需求的内异症复发患者予GnRH-a3-6个月后进行IVF-ET的讲解 反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，卵巢功能早衰的风险。复发者直接IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍。
合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a3-6个月后进行IVF-ET
未合并子宫内膜异位囊肿者，予GnRH-a3-6个月后进行IVF-ET
19.内异症复发治疗小结 年内异症指南对内异症的复发作了小结。 内异症应基本遵循初治原则，但应个体化
子宫内膜异位症囊肿复发者：首选手术或穿刺
术后疼痛复发者：首选药物治疗
有生育需求的内异症复发患者：予GnRH-a3-6个月后进行IVF-ET
内异症治疗目的是减灭和消除病灶、减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。对盆腔包块、痛经和不孕的治疗要分别对待。选择治疗方案时要考虑以下因素：年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史，病变范围，患者意愿。治疗措施应个体化。主要治疗方法包括手术、药物、辅助生殖技术等。
1ml:5mg（20万单位）
录入最新年（国家基本药物临床应用指南）
（国家基本药物处方集）维生素D2注射液，适应症为
1．用于维生素D缺乏症的预防与治疗。如：绝对素食者、肠外营养病人、胰腺功能不全伴吸收不良综合征、肝胆疾病(肝功能损害、肝硬化、阻塞性黄疸)、小肠疾病(脂性腹泻、局限性肠炎、长期腹泻)、胃切除等。
2．用于慢性低钙血症、低磷血症、佝偻病及伴有慢性肾功能不全的骨软化症、家族性低磷血症及甲状旁腺功能低下(术后、特发性或假性甲状旁腺功能低下)的治疗。
3．维生素D2可用于治疗急、慢性及潜在手术后手足搐搦症及特发性手足搐搦症。
转载请注明:http://www.sohkw.com/wadwh/1036.html
当前时间：