连载成人围手术期营养支持指南特殊

四、特殊类型手术围手术期处理

问题：器官移植患者如何进行合理的营养支持？

推荐13a：对于器官捐献者和受者的围手术期营养支持推荐意见与大手术患者相同(证据级别：低；强烈推荐)。

推荐13b：心、肺、肝、胰腺和肾移植术后患者推荐尽早开始经口饮食或24h内启动EN，EN无法满足患者能量及蛋白质目标需要量时应尽早行PN补充(证据级别：低；有条件推荐)。

证据及评价：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代谢紊乱和营养障碍。因此，营养不良及肌减少症是等待器官移植患者的常见问题，并且是术后并发症发生的预后因素。Merli等发现53%的肝移植患者有不同程度的营养不良，且术前营养不良与住院期间感染并发症发生率明显相关。此外，手术应激会增加机体能量需求及分解代谢，势必加重营养不良，影响患者的临床结局。大量证据表明，围手术期合理的营养支持与移植器官的功能及患者的临床结局密切相关，可降低围手术期并发症发生率和病死率。F?rli等发现，通过ONS加强营养补充能明显增加肺移植患者的体重，改善其营养状况。等待肝移植的营养不良患者术前EN或术后全PN均能明显改善患者的蛋白代谢和营养状况，降低术后并发症发生率，缩短机械通气时间和ICU停留时间。

器官移植患者围手术期既有创伤应激的代谢特征，又有器官移植的特殊营养需求。临床上根据移植时间将器官移植患者营养支持分为移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各个时期应根据具体情况进行合理的代谢和营养支持。移植前营养支持的目的是维持或改善移植患者营养状况，抑制或减少体脂和瘦组织群丢失，使患者维持良好的代谢状态，等待移植。营养物质的需要量和成分的选择取决于患者的营养状况、年龄、代谢状态，是否存在感染、吸收不良或额外丢失等，同时应维持机体内环境稳定，纠正维生素和微量元素的缺乏。器官移植术后机体代谢变化与大手术后一致，同时还要考虑患者原有的疾病状态，移植器官的功能尚未完全恢复及免疫抑制剂对机体代谢的影响。因此，器官移植后营养物质的需要量以维持器官功能和恢复体内营养物质储存为目标，移植后急性期机体能量的目标需要量与一般大手术患者相同，为25～30kcal·kg-1·d-1或1.3～1.5倍静息能量消耗值，有条件时最好采用间接测热法实际测定移植术后患者每天的能量消耗值，根据实际能量消耗情况给予营养支持，以防止过度喂养。供能物质中碳水化合物占非蛋白质能量的50%～70%，脂肪乳剂占30%～50%，蛋白质的供给量为1.5～2.0g·kg-1·d-1。因此，欧洲肠外肠内营养学会及德国营养学会指南均建议器官移植患者营养支持推荐意见与大型腹部手术患者相似。

器官移植患者营养支持方式取决于移植器官的功能、胃肠道功能及营养需求，原则上与一般大手术后或重症患者相同，只要患者胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能时，尽可能选用EN。研究结果证实，对于各类型移植术后患者，早期经口进食均安全有效。多项肝移植研究结果显示，术后早期EN可降低感染并发症和脓毒症发生率。EN中添加肠道益生菌则能进一步降低肝移植患者感染并发症发生率。Sawas等对肝移植患者EN时添加益生菌进行Meta分析，纳入4项RCT共例患者，结果显示术前或术后早期经口进食中添加益生菌可降低术后感染并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间。另一方面，与腹部大手术一样，如果肠道功能障碍无法进行EN，或EN无法满足机体对能量及蛋白质的需求时，应考虑PN。此外，小肠移植术后早期移植肠功能未恢复患者、器官移植术后出现严重排异或并发肠梗阻、胆瘘、胃肠道瘘、消化道出血等患者，常需要全PN支持。

问题：减重手术患者是否需要实施营养支持？

推荐14a：减重手术患者围手术期应常规进行全面营养评定；肥胖者维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意通过口服或经静脉途径加以补充(证据级别：低；强烈推荐)。

推荐14b：需要营养支持患者的能量目标需要量首选间接测热法实际测定，无法测定时非重症患者采用Mifflin-St.Jeor公式、重症患者采用PennStateUniversity公式估算，也可按照体重计算公式估算；蛋白质摄入量为理想体重1.5～2.0g·kg-1·d-1(证据级别：低；有条件推荐)。

推荐14c：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选用富含蛋白质类食物(证据级别：低；有条件推荐)。

证据及评价：减重手术是重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等代谢紊乱性疾病的最有效方法，临床应用日趋广泛。肥胖本身是营养不良的危险因素，Kee等的研究结果显示，体重指数25kg/m2的住院患者中，57%存在营养不良，而体重指数30kg/m2的患者营养不良的相对危险度为1.5。此外，肥胖患者常因限制饮食和摄入水果、蔬菜过少存在微量营养素缺乏，长期久坐不动又会加重机体瘦组织群丢失。另一方面，由于减重手术往往通过改变机体的代谢方式来发挥减重作用，从而引起机体对营养素的吸收方式和吸收程度发生较大变化，因此术后患者常因营养物质吸收不足而导致营养不良，加重营养不良风险。

蛋白质、铁、钙、维生素D、维生素B1及维生素B12缺乏是减重手术后最常见的营养不良类型，有资料显示，近30%的患者手术后存在宏量营养素和(或)微量营养素缺乏，其原因通常是进食减少、进食习惯改变及吸收不良等。营养素缺乏的种类及程度取决于手术方式、饮食习惯的改变及其他手术相关的胃肠道并发症。Ernst等对例减重手术患者进行术前营养评定，结果显示清蛋白缺乏的比例为12.5%，铁蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，镁缺乏4.7%，锌缺乏24.6%，叶酸缺乏3.4%，维生素B12缺乏18.1%，重度25-羟基维生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，维生素B3缺乏5.6%，维生素B6缺乏2.2%，维生素E缺乏2.2%。deLuis等对例女性减重手术患者进行术前检测发现，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分别为6.1%和21.7%，铁蛋白缺乏5.2%，中度维生素D缺乏71.3%，重度维生素D缺乏26.1%，维生素B12缺乏9.5%，叶酸缺乏25.2%，铜缺乏67.8%，锌缺乏73.9%。Wang等对例减重手术中国患者进行术前营养评定发现，清蛋白缺乏比例为11.8%，维生素B9缺乏32.2%，维生素B12缺乏4.7%，钙缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，铁缺乏9%，维生素D缺乏80%。vanRutte等发现例行袖状胃切除术患者术前存在贫血，铁蛋白、叶酸及维生素D缺乏，此现象在减重手术后1年仍存在甚至更严重。因此，此类人群围手术期应注意口服或静脉补充以上微量营养素，并于术后长期密切监测其血液浓度，纠正异常。

对于需要营养支持的减重手术患者，推荐采用间接测热法测定机体静息能量消耗值以确定患者能量目标需要量，避免过度喂养或喂养不足；无法实际测量患者能量消耗值时可采用预测公式来估算。多项研究结果显示，对于接受减重手术的普通肥胖患者，Mifflin-St.Jeor公式较其他公式估算能量目标需求量的准确性更高；而对于重症患者，PennStateUniversity公式准确性最高，高估或低估的可能性最小。因此，美国肠外肠内营养学会指南推荐住院肥胖患者无法进行能量消耗测定时选择Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目标需要量，而重症非肥胖患者则首选PennStateUniversity公式进行估算。此外，临床上也可采用体重公式计算法估算机体的能量目标需要量，对于体重指数30～50kg/m2的患者按实际体重11～14kcal·kg-1·d-1、体重指数50kg/m2的患者按理想体重22～25kcal·kg-1·d-1供给。

充足的蛋白质摄入对于减重手术患者十分重要，多项研究结果表明，蛋白质摄入不足会导致瘦组织群丢失增加、代谢率降低和机体生理功能受损。相反，足量的蛋白质供给则能提高术后进食满足感、促进体重下降，更利于身体组分恢复。因此，国际上大多数相关指南均推荐减重手术患者围手术期蛋白质摄入量为60～g/d，或根据理想体重1.5g·kg-1·d-1供给；重症肥胖患者蛋白质量补充量应更高，达到实际体重1.2g·kg-1·d-1或理想体重2.0～2.5g·kg-1·d-1。

目前大多数减重手术均采用腹腔镜手术方式，一般无须长时间禁食，在术后24h内即可以开始尝试少量饮水，同时判断胃肠道活动恢复情况。如果胃排空正常即可以开始进食低糖清流质，进食饮水均应缓慢持续以避免倾倒综合征，并根据手术类型逐渐增加所进食物的体积。在制剂上可选用经过工业化生产的含完整营养素的营养补充剂，以保证宏量营养素及维生素、矿物质和微量元素等微量营养素的供给。经过1～2d的适应后，即可摄取自然的流质饮食，同时可补充一定量的EN制剂和蛋白质组件，以保证每天足够的蛋白质摄入量。能量及蛋白质的摄入量按照机体需要量逐渐增加以达到目标需要量，同时应保证足量维生素及微量元素的摄入。

对于高营养风险的减重手术患者，术后应考虑行营养支持(EN或PN)，非重症患者如果5～7d或重症患者3～7d无法经EN满足机体营养需求时应采用PN。减重手术患者一旦出现手术相关并发症如吻合口瘘等时，营养支持策略应参考重症或重症肥胖营养支持的相关指南推荐意见。

（完）

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