营养治疗是肿瘤的一线治疗

星期三

年7月24日

不忘初心，砥砺前行！

肿瘤营养专题

点击紫色标题，可阅读肿瘤营养系列第1～36章详细内容：

1.肿瘤患者的常见营养误区

2.肿瘤患者的营养治疗

3.肿瘤患者治疗期间补充营养吃什么？

4.治肿瘤也可用“营养餐”，走出“食不甘味”误区

5.整体营养疗法

6.营养不良的五阶梯治疗

7.放疗患者的营养诀窍

8.肿瘤恶液质营养治疗指南

9.肿瘤营养疗法及医用食品应用

10.肿瘤患者营养八大“处方”

11.营养疗法应该成为肿瘤患者的基本治疗

12.围手术期动态营养支持

13.口服营养补充的基本问题

14.数字化营养不良

15.还营养为一线治疗！

16.维生素C对KRAS突变型结直肠癌的治疗作用

17.肿瘤患者挺过四个“5”，许多问题迎刃而解！

18.化疗患者的营养支持

19.放疗患者的营养支持

20.致肿瘤患者的一封信：生病不是你的错！

21.恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识

22.肿瘤是一种代谢性疾病！

23.肿瘤患者运动三问

24.癌性肠梗阻：技术、情感和希望的博弈

25.咸肉、腊肉、烧烤...当生活离不开致癌物，咋办？

26.做到这几点，能更好改善肿瘤患者的营养不良状况

27.营养治疗的疗效评价

28.别让患者挨饿，建设“医院”需要这样做！

29.营养不是辅助支持，而是一线治疗！

30.临床能量需求的估算

31.再喂养综合征的诊断与治疗

32.经外周静脉肠外营养治疗再认识

33.肿瘤支持治疗范畴、模式与发展

34.石汉平教授谈营养不良（1～3集）

35.石汉平教授谈营养不良（4～6集）

36.石汉平教授谈营养不良（7～9集）

37.营养治疗是肿瘤的一线治疗

最新数据显示，年我国新发恶性肿瘤病例约.9万例，死亡病例约.8万，我国肿瘤患者整体５年生存率为４０.５％，是我国居民第一死亡原因。而同期在美国，肿瘤患者5年生存率为67％，肿瘤死亡率从年到年下降了27％，平均每年下降1.5％，发病率持续下降（男性每年下降２％，女性维持稳定），肿瘤是第二死亡原因。

人类健康有赖于四大基石或者说是４个处方：营养、运动（体力活动）、医疗及心理（情绪），其中营养是第一位的。肿瘤患者的康复同样或者更加依靠上述４个处方。我国肿瘤患者５年生存率显著低于发达国家的原因是多方面的，其中一个重要原因是轻视营养治疗。我国肿瘤患者营养不良是一个未被正视的严重问题：肿瘤营养认知不足、知识缺乏，临床工作长期轻视肿瘤患者的营养治疗。营养治疗是肿瘤综合治疗过程中的短板，致使患者得不到最佳综合治疗。我国肿瘤营养亟待解决的主要问题是确立营养治疗的科学地位，推动和发展我国肿瘤营养事业，整体提高我国肿瘤营养治疗水平。

我国肿瘤患者营养不良严重

我国常见的10大肿瘤依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤及胰腺癌，主要10大肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、脑瘤、白血病及淋巴瘤，消化系统肿瘤占肿瘤发病（57.2％）、肿瘤死亡（56.9％）的一半以上，而消化系统肿瘤营养不良发生率显著高于非消化道肿瘤。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会的最新研究报告指出，我国住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达58％，营养不良发病率最高的10大肿瘤依次为食管癌、胰腺癌、胃癌、脑瘤、结直肠癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌。一方面，我国肿瘤患者营养不良发生率显著高于发达国家；另一方面，我国临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例却明显落后于发达国家。医院建立营养支持小组（nutritionsupportteam，ＮＳＴ）的比例不到5％。我国71％的住院肿瘤患者没有得到任何形式的营养治疗，中、重度营养不良患者的营养治疗率仅为43.9％，得到营养治疗的患者中59％为不规范营养治疗，单独肠外营养占91.7％，肠内营养联合肠外营养占6.94％，单独肠内营养仅占1.38％。我国18家医院肿瘤患者摄入量调查发现：34.0％的患者能量摄入不足目标需要量的60.0％；实际每日摄入能量仅达目标需要量的65.3％；实际每日蛋白质摄入量仅达目标需要量的74.4％。由上可见，我国肿瘤患者营养不良状况严重且未建立规范化肿瘤营养治疗体系。

对营养的认知严重滞后

我国肿瘤患者对营养治疗有着积极的态度，但营养知识和行为较差，亟需进一步提高。我国肿瘤患者营养认知误区颇多，最为主要的４个误区是忌口、偏食、饿死肿瘤、营养促进肿瘤生长。对内科肿瘤患者调查发现，99.6％的患者存在膳食误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物；93.0％未接受过规范营养教育；90.0％以上的患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品，而服用特医食品或肠内营养剂的患者比例不到10％；82.0％的患者会遇到膳食知识矛盾的困惑；70％的患者对如何科学地膳食存在疑问。肿瘤患者前３位营养知识来源是电视（56.5％）、医生（54.4％）和书籍（43.5％），后３位营养知识来源是杂志（25.5％）、营养师（10.2％）及其他（3.6％），肿瘤患者营养知识获取渠道不当，医生、尤其是营养师在肿瘤患者营养治疗中的角色不到位。与此同时，我国医学院校临床营养教育严重落后，医务人员营养知识严重不足，难以满足临床需要。某校名医学生调查发现，营养知信行总得分只有57分。全国家医院、名医务人员调查发现，肿瘤营养知识及格率只有35％、优秀率仅为12％。上述调查提示，我国医务人员、医学生及肿瘤患者营养知识匮乏、认知不足，营养认知误区是我国肿瘤患者营养不良的第一原因。

营养不良的危害

世界卫生组织（WorldHealthOrganization，ＷＨＯ）年报告：全世界全因死亡为万，其中万死于饥饿或微量营养素缺乏导致的疾病，提示营养不良相关性死亡占全因死亡的５８％。肿瘤患者是营养不良高发人群，国外报告40％-80％存在营养不良，50％-80％存在恶液质，20％直接死于营养不良，30％直接死于恶液质。

营养不良的直接后果是体重丢失，体重丢失是营养不良的诊断条件。世界领导人营养不良倡议（theGlobleLeadershipInitiativeonMalnutrition，ＧＬＩＭ）提出了一个新的营养不良诊断标准，包括３个表型标准（非自主体重丢失、低体质指数及肌肉减少）和２个病因标准（摄食减少或消化吸收障碍，炎症或疾病负担）。６个月内体重丢失＞５％，或６个月以上体重丢失＞10％是诊断营养不良的必要条件。Ｂosaeus等观察了例姑息治疗患者的体重变化情况，发现患者的体重变化差异非常大，范围为－45％至-14％，平均下降10％±9.4％，43％患者体重下降＞10％，24％患者体重下降５％-10％。肿瘤患者的体重下降与患者预后、临床结局密切相关，是生存期缩短的重要预测参数。Dewys等发现，不同肿瘤患者体重下降的发生率在31％-87％之间，与体重稳定者相比，体重下降者生存时间显著缩短、化疗反应率降低、体能状态评分减少。Andreyev等报告体重下降的肿瘤患者尽管化疗的剂量更小，但是其剂量相关性毒副反应更多、更重，化疗时间平均减少１月（与体重无下降者相比，Ｐ＜0.0１）；体重下降与更短的无失败生存率（failure-freesurvival，ＦＦＳ）、更短的总生存率（overallsurvival，０Ｓ）、更差的反应率、更差的生活质量、更差的体力状态密切相关。

营养不良的另一个直接后果是肌肉减少，肌力下降，是肿瘤患者营养不良的特征，20％-70％肿瘤患者存在肌肉减少。良性疾病导致的严重营养不良后期也可能存在肌肉减少，但是无论减少严重程度还是发生比率都显著低于恶性肿瘤。肿瘤相关性肌肉减少与年龄相关性肌肉减少也有显著不同，前者是由于炎症因子的作用导致的肌肉分解增加，是一种恶液质状态，后者是肌肉合成信号通路改变导致的肌肉合成减少，是一种生理过程。肿瘤患者同时存在上述２种原因导致的肌肉减少，15％-50％是老化肌肉减少，25％-80％是炎症肌肉减少，即恶液质，后者临床危害更大、治疗更加困难。肌肉减少不仅仅增加跌倒、骨折风险，而且增加抗肿瘤治疗并发症，升高放化疗毒副反应，降低放化疗完成率，升高放化疗中断率或延迟率，缩短生存时间。Schaap等报告，26％的肌肉减少者出现反复跌倒，12％发生骨折，跌倒风险比肌肉正常者升高20％。肌力下降（通过握力反映）与全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡、肿瘤风险呈显著负相关。老年患者、肿瘤患者入院时应该常规评估肌力（握力）。最新研究报告指出，与肌肉正常者相比，进展期非小细胞肺癌（non-small-celllungcarcinoma，ＮＳＣＬＣ）肌肉减少者无进展生存（progression-freesurvival，ＰＦＳ）显著缩短（2.1月vs６.8月），对pd－１治疗反应率显著下降（９.１％vs40.0％）；手术切除NSCLC患者术后５年生存率更低（61％vs91％）。

营养不良的第３个直接后果是资源消耗增加，医疗费用升高。美国-年每年与中风、慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、冠状动脉心力衰竭（coronaryheartfailure）、乳腺癌、痴呆、骨豁肌紊乱（musculoskeletaldisorders）、抑郁及结直肠癌相关性营养不良（disease-assocoatedmalnutrition，ＤＲＭ）的直接医疗费用为亿美元，人均48美元。比-年的亿美元、人均32美元有明显升高。年欧洲ＤＲＭ直接医疗费用为亿欧元，人均约45美元。我国ＤＲＭ的直接医疗费用未见报道，如果按照美国年的人均48美元计算，我国当年的ＤＲＭ直接医疗费用为亿美元（相当于48美元ｘ14亿人口ｘ７＝亿人民币）。由于我国居民营养不良发病率高于美国，ＤＲＭ直接医疗费用可能高于亿美元。上述文献报道的只是ＤＲＭ的直接医疗费用，即治疗营养不良的直接医疗费用，没有包括间接医疗费用，如果加上间接医疗费用，ＤＲＭ的总负担将是惊人的数字，—年美国上述８种疾病ＤＲＭ的年均总负担为亿美元，人均美元。上述种种因素联合作用，使营养不良患者临床结局恶化，住院时间延长，生存时间缩短，资源消耗增加，医疗费用升高。

营养治疗的作用

营养治疗的作用不仅仅是改善营养状况，治疗营养不良，而且直接或间接杀伤肿瘤，提高临床效果，改善生活质量，延长生存时间，同时节约医疗费用。营养治疗（nutritiontherapy）是在营养支持（nutritionsupport）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，ＣＮＴ）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（营养筛查、营养评估、综合评价３级诊断）、营养治疗、疗效评价（包括随访）３个阶段。肿瘤营养疗法是肿瘤的基础治疗、一线疗法，是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程。

肿瘤患者由于肿瘤相关性胃肠病、抗肿瘤治疗等多种因素对胃肠道功能的影响，临床上常常表现为“三不”：即吃不下去、消化不良、吸收不全；与此同时，肿瘤患者液体摄人增加、固体食物摄入减少，使能量、蛋白质和微量营养素摄人不足。由此可见，单纯依靠日常饮食难以满足需求，迫切需要人工营养，口服肠内营养（oralenteralnutrition，ＯＮＳ）管饲和肠外营养。高能量密度、小容量的特殊医学用途食品（foodforspecialmedicalpurpose，ＦＳＭＰ）口服，补充性肠外营养是肿瘤患者最为现实而有效的营养治疗方法。

食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤，Llope-Tavaveron等分析了食管癌手术患者11年人工营养的经验，发现营养治疗是提高手术后生存率的第一要素。手术后早期肠内营养显著降低食管癌患者手术后体重丢失、肺部并发症、吻合口漏，与肠外营养相比疗效更加显著。但是，食管癌手术后联合使用肠内营养和肠外营养，与单纯肠内营养相比，可以更加充足地提供患者所需能量和蛋白质，更好地维持手术后体重和去脂体重（fat-freemass，ＦＦＭ），手术后３个月的生活质量也更好。与普通营养剂相比，免疫调节营养（immunemodulatingnutrition，ＩＭＮ）更加有效，显著降低消化道肿瘤手术后感染性并发症，缩短住院时间；即使对营养状况良好的患者，ＩＭＮ也能显效。营养治疗不仅仅对手术患者有益，对放化疗患者、对不能手术的进展期患者也显示出良好的疗效。放化疗患者接受营养治疗后可以显著提高放化疗耐受力，减轻毒副反应，提高生活质量；肿瘤恶液质患者接受ＯＮＳ和（或）家庭肠外营养，可以显著改善患者能量平衡、增加身体脂肪量、提高最大运动能力，从而延长生存时间。Khosravi等将一线化疗失败的进展期ＮＳＣＬＣ患者分为营养支持治疗和二线化疗２组，发现２组患者ＰＦＳ和０Ｓ差异无统计学意义，提示营养治疗与化疗等效。抗肿瘤治疗结束３个月后营养状况差的患者，肿瘤复发率更高、０Ｓ更低，提示肿瘤患者需要长期营养治疗。中国肿瘤营养治疗指南推荐，肿瘤患者终身OＮＳ。

营养治疗的经济学后果一直是全社会关心的问题，传统的观念长期错误地认为营养治疗会延长住院时间，会浪费社会财富。实际上，恰恰相反，营养治疗不但显著改善了临床结局，提高了患者生活质量，延长了患者生存时间，而且显著节约了医疗费用、缩短了住院时间。Philipson等对１００余万住院患者进行分析，发现ＯＮＳ缩短了患者21％的住院时间，平均缩短2.3ｄ；节约了21.6％的医疗费用，事件成本（episodecost）减少美元；减少6.7％的早期（30ｄ）再次入院率。Snider等在COPD患者中有类似的发现，ＯＮＳ缩短21.5％的住院时间，缩短1.9ｄ；节约12.5％的医疗费用，节约美元；减少13.1％的30ｄ再次入院可能性。荟萃分析报告，无论患者的医疗背景如何，无论营养状况如何，０ＮＳ均显著减少了再次入院率，即使是营养状况良好的患者也从０ＮＳ中获益，老年患者获益更多。营养治疗的益处不仅仅体现在住院患者，对社区及护理院居民也有显著的效果。Elia等指出，０ＮＳ改善了生活质量、降低了感染、减少了跌倒、减少了功能受限（functionallimitations）、延长了调整生命质量年（qualityadjustedlifeyears），减少了16.5％的住院，而且显著节约了医疗费用。０ＮＳ使用＜3个月者，节约成本中位数为9.2％；＞3个月者，节约成本中位数为5％。

综上，我国是一个肿瘤大国，肿瘤发病率仍然在上升，恶性程度高、营养不良重的肿瘤占绝大多数。由于肿瘤发病谱、认知误区、抗肿瘤治疗等多种原因导致我国恶性肿瘤患者营养不良发生率高居不下，治疗率低居不上。在所有可能影响肿瘤患者生存时间的多种因素中，营养状况是一个独立影响因素，也是唯一有潜力可挖、而且成本低廉的重要因素。营养治疗的效益不仅仅是改善临床结局、提高生活质量，延长生存时间，而且节约医疗费用。加强营养管理、建设医院是落实营养治疗的有效保障。要从时间、空间、内涵和外延４个维度强化整体营养治疗，将营养治疗时间由住院治疗期间向家居期间（homestay，Ｈ）、宁养期间（hospice，Ｈ）延长，实施３Ｈ终身营养治疗；医院（hospital，Ｈ）向社区（







































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