妇科除了羊水栓塞，避免子宫切除还得防

产科因素致子宫切除原因分析

张霞王志莲山西医科大学第二临床医学院

当产时、产后大出血且经保守治疗无效时，子宫切除术被迫成为抢救孕产妇生命的有效措施和手段之一。各国各地区子宫切除术的发生率各不相同，大约为0.3‰~2.7‰。随着新型宫缩剂及重组活化凝血因子VIIa的出现以及介入治疗等，子宫切除率逐步下降，但其仍是产时、产后大出血急救方法之一。生育期妇女子宫切除后可能造成生理和心理上的不适，从而降低其生活质量。因此，为降低子宫切除率，分析产科急症致子宫切除的相关危险因素尤为重要。

产后出血是产科常见危重急症，居我国产妇死亡原因首位。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍及妊娠合并症是产后出血的主要原因。产后大出血经药物治疗、子宫按压、宫腔纱条填塞法、宫腔球囊压迫法、子宫B-Lynch缝合术、盆腔血管结扎法、介入栓塞术和血管球囊阻断术等抢救措施后仍无明显效果时，临床上往往行子宫切除术挽救患者生命。

子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。患者体质虚弱或合并慢性全身性疾病；临产后过度使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂等药物；既往产后出血史；子宫肌纤维发育不良；子宫肌壁受损；子宫过度膨胀、张力过高；产次过多和精神因素；产程过长、滞产、难产致使产妇过度疲劳等均是导致产后宫缩乏力的因素。宫缩乏力导致的产后出血是行子宫切除的重要指征，国内文献报道其发生率为22.9%~37.5%。近年来巨大儿不断增多，多项调查显示巨大儿这一产科因素是导致子宫切除的危险因素。随着生殖医学技术的开展，双胎及多胎妊娠例数大幅度增加，也是导致子宫切除不容忽视的危险因素。

胎盘因素是产后出血致子宫切除的高危因素，一旦发生产后出血，出血量多、速度快，病情发展迅速，且容易并发羊水栓塞。由胎盘因素引起产后出血增多的原因在于随着社会的发展及人们观念的改变，越来越多的育龄妇女选择晚婚晚育。随着年龄的增加，部分胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分，血管壁损坏限制了动脉管腔的扩张，从而影响胎盘的血运。而前置胎盘、胎盘粘连与胎盘植入又与孕产妇之前的孕产次、流产手术次数、刮宫手术次数，以及妇科慢性炎症紧密相关。

有资料显示，产妇中曾经有过刮宫史胎盘粘连的发生率为1.11%，其导致大出血的发生率高达42.9%。胎盘植入是产科的严重并发症，以往文献报道其发生率为1/，近年有升高趋势。王陶然报道同期住院分娩患者中，胎盘植入的发生率为0.%，其导致产后出血的发生率为85.71%，合并失血性休克的发生率为25%，最终导致子宫切除的发生率为39.29%。

子宫下段裂伤如不及时发现，常导致产后出血、贫血、外阴阴道血肿及失血性体克，严重者致弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾功能衰竭、子宫切除，甚至危及生命。同期住院分娩的患者中软产道损伤的发生率为0.3%，导致产后出血的发生率为12.44%，最终导致子宫切除的发生率为9.43%。一旦发现软产道损伤均应按解剖位置缝合，顶端一定要超过撕裂面0.5cm。子宫破裂者应积极抢救，控制低血容量休克，快速补充液体，静脉滴注缩宫素，压迫主动脉和钳夹卵巢血管可减少出血。如患者一般情况较差，裂伤时间较长且裂伤程度严重，破口延及子宫下段甚至整个宫体，或已有软产道及子宫严重感染应果断行子宫切除术。

产科常见的凝血功能障碍通常是获得性疾病，而获得性凝血因子缺陷主要见于维生素K依赖凝血因子及调节蛋白缺陷；肝脏疾病引起的凝血因子合成障碍；病理性的凝血因子抑制物产生；DIC引起的消耗性凝血因子缺乏等。DIC既可以是凝血功能障碍的原因，也可以是其严重不良后果，因微循环栓塞而最终出现多脏器功能衰竭(MODS)危及母亲生命。而引起凝血功能障碍的妊娠并发症常见于子痫-子痫前期、HELLP综合征、妊娠脂肪肝、羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、重症感染、产科大出血等。凝血功能障碍致子宫切除占到同期产科急症致子宫切除的3.1%。一旦出血量≥孕妇体重的20%(mL以上)，即应开始输注血液制品。在各种止血方法无效时，尽早切除子宫仍是扭转困境抢救生命的必要选择。

妊娠合并肝脏疾病，若肝细胞受损严重，凝血因子合成障碍或过度消耗，导致严重产后出血的发生，并且感染、败血症及休克的发生风险也较高。当凝血酶原活动度≤30%或白细胞计数≥20×/L时，行子宫切除可直接切断出血源，控制出血。妊娠合并子宫肌瘤，剖宫产时剔除肌瘤面积大，组织缝合困难时，对无生育要求的孕妇可行子宫切除术。妊娠期高血压孕妇容易并发继发性凝血功能障碍及胎盘早剥等，导致产后出血而被迫切除子宫。

子宫破裂是产科极严重的并发症。世界卫生组织对亚洲9个国家-年的抽样调查报告显示:亚洲总的剖宫产率为27.3%，中国最高达46.2%，其中以无医学指征实施剖宫产的比例在中国也最高11.7%。以社会因素为指征的剖宫产明显增加使瘢痕子宫增加，已成为子宫破裂的主要原因。而且剖宫产的次数越多、距离本次妊娠的时间越短、人工干预引产越多发生子宫破裂的风险越高。切开位置过高、切口延裂、缝合技术不良、出血等可使切口结缔组织增生，对子宫下段肌层菲薄患者采取连续毯边及褥式缝合效果较好。另一方面选择剖宫产分娩者多存在产科病理因素，而这些因素本身就是产后出血发生的高危因素。近年来广泛开展的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术也是导致子宫瘢痕并诱发子宫破裂的一个重要原因。

CampoS等研究发现:腹腔镜子宫肌瘤切除术(LM)后子宫破裂仅见于电凝止血者，与缝合比较，切口裂开的可能性显著增加；同时，子宫肌瘤剔除如深及内膜，其意义等同剖宫产，术后间隔不到1年再孕是诱发子宫破裂的重要危险因素。基层医务人员对梗阻性难产认识不足，长时间阴道试产可导致子宫下段撕裂、产后出血等严重后果。在宫缩剂使用过程中，未能掌握晚期妊娠引产的方法和剂量，可引起宫颈裂伤或子宫破裂，从而增加子宫切除的手术率。

发生于足月妊娠时，产妇病死率高达80%以上。羊水栓塞继发DIC导致产后大出血，需切除子宫阻断羊水有形物质持续进入母体血管，才能纠正凝血功能，控制出血。王梅娇报道，羊水栓塞占同期产科因素致子宫切除的3.1%。对所有可能诱发羊水栓塞的高危因素都必须提高警惕，及早准确诊断和积极抢救，尽量避免切除子宫。

产褥感染是产褥期最常见的严重并发症。产褥感染引起晚期产后出血，是因为分娩后胎盘附着面的蜕膜血管内血栓形成，逐渐纤维化，导致管腔完全阻塞，由于发生感染局部不能如期复原，血栓溶解脱落，血窦重新开放。有报道显示产褥感染引起的晚期产后出血占6%，最终导致子宫切除的发生率为0.83%。剖宫产引起产褥感染的几率不仅高而且感染的情况也比较严重，临产之后剖宫产的感染几率比没有临产高出很多。子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。

多发生在术后3~5周，其特点为起病突然，没有任何先兆，出血十分凶猛，患者往往在数10分钟内因阴道大量出血而陷入休克状态，甚至危及生命。引起切口愈合不良的原因主要有:

①子宫感染、缝线吸收不良，血管重新开放；

②缝线过紧、过密或切口缝合后出血反复缝扎止血，以致影响切口供血；

③术中因取头困难或其他原因致切口向两侧撕裂，从而手术中止血不彻底；

④子宫切口过低或过高。疑剖宫产子宫切口裂开，多量阴道流血，可行剖腹探查。若组织坏死范围大，原则上应行子宫切除术。

综上所述，产科急症子宫切除术是治疗产后大出血，抢救孕产妇生命的一种有效手段，成功率较高。急症子宫切除手术率的高低与众多因素有关。因此，分析产科急症致子宫切除的相关危险因素对安全的妊娠结局极其重要。