临床个案报道乳糜泻与精神症状的关系

年5月的新英格兰杂志上刊登了一篇来自医院Helen博士的个案报道，经过反复论证、诊断，最终发现该患者的精神病症状或与乳糜泻有关。

个案详情

患者，女，37岁。发病前精神、生理状况良好，之前正攻读博士学位。患者感觉周围的人总在谈论自己，她总认为身边同学、朋友、家人正按剧本一步步让她陷入尴尬。无法继续学业、正常生活。但尚没有其他阳性体征，如抑郁或焦虑、植物神经系统症状、幻视或幻听等。

症状持续数月后，患者租住的寓所发现被盗，坚信是家人所为，并多次中伤甚至武力威胁家人，医院住院治疗，初步诊断为精神障碍、妄想型精神分裂症。

入院检查示：缺铁性贫血，血清铁含量3μmol/L（正常参考值：18-33μmol/L），铁蛋白含量6ng/ml（正常参考值：11-ng/ml）,转铁蛋白含量3.7%（正常参考值：11.0%-50.0%）维生素缺乏：VBpg/ml（正常参考值：-ng/ml）,VDng/L（正常参考值：＞32ng/L)。

患者及其家族无精神病史，治疗一个月后其内分泌保健医师发现其体重锐减，触诊甲状腺有结节，进一步活检检查所示：患者有“桥本甲状腺炎”和“乳头状甲状腺癌”，患者选择甲状腺全切除术治疗后，甲状腺激素水平仍然较高，直至进一步加大左旋甲状腺激素水平，甲状腺激素水平恢复正常，病情得到缓解，但患者精神病症状一直控制不佳，为求进一步救治及找到发病原因，遂医院就诊。

既往史：患者年幼时曾有左脚骨折史，17岁时因卵巢扭转，行右侧卵巢切除术。无任何药物长期服用史。患者回忆曾发生不明原因的体重减轻，并伴有多食、头发稀疏。无颅脑损伤、停经、痢疾、癫痫或社会适应不良等病史。

家族史：母亲有系统性红斑狼疮病史，妹妹患有甲状腺功能低下，爷爷患有糖尿病，姑姑有乳腺癌病史。但家族中均没有任何精神病患者的报道。

其他病史资料：患者母亲称其为完美主义者，发病前社会交际良好，曾独自去北美旅行，但未出国；不吸烟，每日饮酒1杯，在饮食方面，是一名鱼素主义者，仅仅摄入鱼类、蛋类等，不吃其他肉类。再次入院实验室诊断：患者存在严重的铁及维生素B12缺乏，血清铁浓度仅为18μg/mL，血清铁蛋白为6ng/mL（正常女性的参考值范围为35-55ng/ml）。

鉴别诊断

1.患者血清铁、维生素B12及维生素D缺乏，实验室诊断依据充分，但因维生素缺乏并不会导致精神病，仅仅会出现感觉异常。且患者的饮食习惯能在一定程度上解释上述现象；

患者发生不明原因的体重减轻，需警惕颅脑肿瘤或其他转移肿瘤的可能性，而在进行MRI等影像检查后已排除这一假设；

患者患有桥本甲状腺炎”，治疗药物为“左旋甲状腺素”，内分泌科会诊后发现，药物对其几乎无作用，同时抗精神病药物治疗效果一直不好，且存在维生素、矿物质意志缺乏，结合患者存在的严重消化吸收不良、体重减轻的情况，考虑患者吸收障碍，怀疑与消化道病变有关；

内分泌科会诊发现了重要的线索，遂邀请消化内诊参与诊断。经肠道活检、血清IgA麦胶蛋白抗体水平、抗组织转酰胺酶IgA抗体（抗tTG）水平、HLA-DQ2表型检测，支持乳糜泻的诊断，一种小肠自身免疫性疾病，且患者有自身免疫性疾病家族史，自身患有“系统性红斑狼疮”，这些都是乳糜泻发病的高危因素，进一步支持了乳糜泻的诊断；

患者无精神病家族聚集性发病史，在尚不能排除其他疾病影响的情况下，冒然做出原发性精神病的诊断是不负责任的。

治疗建议：患者按照乳糜泻的治疗方法，严格用药，同时逐步减少抗精神病药的使用剂量，直至完全撤药，密切临床观察一个月后，患者精神状态良好，未发现精神病阳性体征，再行相关血清学检查，与乳糜泻相关的血清自身抗体水平下降至正常，患者食欲恢复，体重也逐步上升。

随访：由于乳糜泻（CeliacDisease）容易复发，且饮食必须保证无麸质（Gluten），这是一种蛋白质复合物，其广泛分布于多种谷物中，特嘱患者严格限制谷物的摄入。

患者依从性较好，复查发现血清矿物元素、维生素水平正常，无阳性精神病学症状，但出院4个月后，因放松警惕，同时由于其饮食习惯使然，患者又不慎摄食了燕麦，而导致其再次发生乳糜泻，同时出现精神病症状，实验室检查各项指标均又恢复到入院时的指标，这同时支持了乳糜泻的诊断。

启示：精神疾病的诊断需考虑“原发性”及“继发性”两类，继发性精神病致病原因较多，一般应密切结合患者病史资料、进行详细严密的检查与诊断；针对原发性疾病的诊断，一般的共识都是进行排他性的诊断，精神科医师需要密切留意，注意鉴别诊断。附：乳糜泻相关知识

乳糜泻：乳糜泻（coeliacdisease），又称麦胶性肠病、非热带性脂肪泻，在北美、北欧、澳大利亚发病率较高，国内很少见。男女之比为1∶1.3～2.0，女性多于男性，任何年龄均可发病，发病高峰年龄主要是儿童与青年，但近年来老年人发生本病的人数在增多。

在婴幼儿主要表现为生长迟缓、体重下降、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀及易激惹。在成人常见症状表现为乏力、消瘦、恶心、厌食、腹胀、稀便。女性病人还可表现为月经稀少，过早停经及不孕。

乳糜泻是患儿对麦胶（俗称面筋）不耐受而引起的慢性小肠吸收不良综合征。本病有家族倾向。其特点为小肠（尤其是空肠）粘膜的绒毛萎缩、扁平和小肠对脂肪、碳水化合物、纤维素、矿物质等吸收不良，禁食含麦胶的饮食（小麦、黑麦、大麦、燕麦）能使症状缓解，小肠粘膜恢复正常和抗麦胶抗体消失，再进食又可迅速复发。

病理诊断：

一、贫血、低蛋白血症　约70％患者出现，贫血可为巨细胞性、小细胞性或混合性。

二、免疫改变C3C4降低，血清IgA升高或正常，IgA减少，抗麦胶抗体阳性，麦胶白细胞移动抑制试验阳性。

三、粪脂测定及脂肪平衡试验

四、D木糖试验　

五、胃肠钡餐检查　可见空肠中段、远段弥漫性扩张、皱襞肿胀或消失，呈雪花样钡斑，钡剂通过小肠时间延长等可提示诊断。并可排除继发吸收不良的原因。

六、小肠粘膜组织检查

诊断：

根据粪便、X线及小肠黏膜活检可以初步作出诊断，然后经治疗试验可以说明对麦胶有关，才可最后确定诊断。

实验室检查：1.血液检查

多数为大红细胞性贫血，亦有正常红细胞性或混合性贫血。血清钾、钙、钠、镁均可降低。血浆白蛋白、胆固醇和磷脂及凝血酶原也可降低。严重病例的血清叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低。

2.粪脂定量测定和脂肪吸收试验

一般采用Vandekamer测定法。粪脂定量试验方法简便，绝大多数的脂肪泻病人可据此作出诊断，但不够灵敏。脂肪吸收试验能精确地反映脂肪吸收状况。

3.碘-甘油三酯及碘-油酸吸收试验

粪便碘-甘油三酯排出率5%，或碘-油酸3%，均提示脂质吸收不良。本试验方法简便，但准确性不如粪脂化学测定法。

4.血清胡萝卜素浓度测定

为有价值的筛选试验，正常值大于IU/dl。在小肠疾患引起的吸收不良时常低于正常，胰源性消化不良时正常或轻度降低。在营养不良，摄食不足、高热或某些肝病时亦可减少。

5.其他小肠吸收功能试验

水溶性物质如木糖、葡萄糖、乳糖、叶酸可用于测定上段小肠吸收功能。在原发性吸收不良综合征患者可有典型的减损，而在胰源性或其继发性脂肪泻时可正常。

6.胰腺功能试验

在慢性胰腺炎、胰癌和胰囊肿性纤维化时，均可显示异常，以助胰源性吸收不良的诊断。

7.胃肠X线检查

小肠常有功能性改变，多见于空肠中段及远端，主要表现为肠腔扩大，积液和钡剂沉积；肠曲分节呈雪片状分布现象；黏膜皱襞增粗或肠壁平滑呈“腊管”征；钡剂通过时间延缓等。胃肠X线检查还可除外胃肠道其他器质性病变。

8.内镜检查

可作直视下活检，提高了小肠病变的诊断水平，基本上取代了盲目抽吸活检术。结肠镜有时可通过回盲瓣，观察回肠末端病变。

正常小肠黏膜的外观与十二指肠黏膜相似，上段空肠黏膜为环形皱襞，黏膜表面呈绒毛状，往下至回肠末端皱襞渐减少几乎消失，绒毛短钝。小肠吸收不良时，黏膜基本特征是绒毛变短、增粗、倒伏及剥脱等萎缩表现。

此外，醇溶麦胶蛋白抗体、肌内膜蛋白和网状蛋白的IgA抗体检测有助于本病的诊断。

症状体征：

本病的临床表现实质上是由营养物质消化吸收障碍而致的营养不良综合征群，临床表现差异很大，可以分为肠外症状和神经精神症状以及常见症状

乳糜泻肠外症状：

神经系统：周围神经病变

口腔：口腔溃疡，

皮肤：疱疹样皮炎、湿疹、牛皮癣指甲变脆，头发稀少

心血管系统：合并心肌炎，血流改变和房颤

肺：莱恩-汉密尔顿综合征

胰腺：急性胰腺炎

肾：肾小球肾炎

生殖：不孕不育，流产和青春期延迟

血液系统：贫血

肝：肝炎

肌肉骨骼系统：关节痛、骨质疏松、骨质疏松症

乳糜泻神经精神症状：神经精神症状：

短期记忆丧失、焦虑和抑郁、共济失调

癫痫发作

烦躁

慢性头痛

自闭症

注意缺陷多动障碍

精神分裂症

乳糜泻常见症状：

（一）腹泻、腹痛;80%-97%的病人有腹泻。典型者呈脂肪泻，粪便色淡、量多、油脂状或泡沫样，常飘浮于水面，多具恶臭。每日大便次数从数次至十余次。多数患者有经常性或间歇性腹泻；少数早期或轻型病例可无腹泻，甚至可有便秘，常可被漏诊。腹痛较腹泻少见，多为腹胀痛，常在排便前出现。腹部可有轻度压痛。有些病例有明显腹胀、恶心和呕吐。

（二）体重减轻、倦怠乏力;程度不一，几乎为必有的表现。消瘦、乏力主要因蛋白质、脂肪等吸收障碍，另脱水、缺钾、食欲不振也是重要因素。严重病例可呈恶病质。

（三）维生素缺乏及电解质紊乱的表现;钙和维生素D缺乏可致手足搐搦、感觉异常、骨质疏松、骨软化并可引起骨痛。维生素K缺乏可致出血倾向。维生素B族缺乏可致舌苔、口炎、口角炎、脚气病、糙皮病样色素沉着等。维生素A缺乏可致毛囊角化、角膜干燥、夜盲等。半数以上病人有贫血，并伴有凹甲。少数病人可有肌肉压痛及杵状指（趾）。

（四）水肿、发热和夜尿;水肿常见，发热多因伴发感染所致。发病期夜尿量多于昼尿量，可有IgA肾病、不育症、出血倾向。

治疗：

确定诊断后，针对病因进行综合替补疗法，以饮食疗法最为重要。

1.饮食治疗

避免食用含麦胶饮食（如各种麦类），如将面粉中的面筋去掉，剩余的淀粉可食用。原则上以高蛋白、高热量、低脂肪、无刺激性易消化的饮食为主。

2.对症治疗及支持疗法

补充各种维生素A、B族、C、D、K及叶酸。纠正水电解质平衡失调，必要时可输人体白蛋白或输血。

3.应用肾上腺皮质激素

危重病例可静脉滴注ACTH，或可口服强的松或强的松龙。无效者可用环孢素，有时能改善小肠吸收功能，缓解临床症状，但停药后常复发。