从入门到精通论肿瘤患者的营养治疗思路

肿瘤患者的营养治疗该如何着手？营养支持方式都有哪些？

营养治疗，刻不容缓！

国际上有20%~80%的肿瘤患者存在营养不良，有20%的肿瘤患者直接死于营养不良（饿死的）。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查的例肿瘤患者初步数据显示，患者主观整体评估表（PG-SGA）≥4分，即存在营养不良者占67%，说明营养不良现象非常普遍。

有人认为营养有助于肿瘤生长，在这里笔者想说，没有任何证据能证明营养支持促进肿瘤生长，相反，肿瘤患者营养治疗非常重要，营养支持好处多多。

从无到有，如何着手营养治疗？

第一步：营养筛查，推荐NRS表

营养筛查方法很多，医院应用最多的是年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查工具（NRS），筛查是为了及早发现患者的营养不良相关风险，如并发感染、术后伤口愈合延迟、住院费用增加等。

第二步：营养评估

营养评估方法有很多种，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用PG-SGA评估表用于肿瘤患者的营养评估。这一工作通常由营养科来做，而营养师们通常会自己设计简洁的营养评估表，评估患者的营养摄入状况（含膳食营养、肠内营养、肠外营养等）及营养结构是否合理，再结合人体测量、实验室检查等相关结果，了解患者的营养状况。

第三步：营养诊断

营养诊断结果一定是基于筛查或者评估而得出的结论。除了患者营养不良的程度、热量缺乏还是蛋白质缺乏、是否贫血、是否合并痛风、糖尿病等其他疾病这些基础结论之外，还要考虑：患者的胃肠功能如何？对食物是否耐受？肝、肾、心、肺等功能怎么样？在此基础上才能确定患者的营养治疗策略，例如，若患者的肾功能不全，则要限制蛋白质的摄入。

循序渐进！4种营养治疗方式

一、营养教育

吃什么好？哪些食物可以吃？哪些食物不能吃？这些是肿瘤患者最关心的问题，而营养教育能使患者住院几天，受益终生，因此，不要小看营养教育的作用。

营养治疗不是抗癌治疗，营养治疗要专业、靠谱，每位患者最好由营养专业人员制定个体化的营养支持方案，包括膳食、肠内、肠外营养治疗。要回答肿瘤患者的营养咨询，不要认为患者能吃饭就不过问。营养教育要贯穿于营养治疗的全过程。

二、吃什么？吃多少？

提倡合理营养，不提倡过度营养。

总体原则：高能量（增加20%，肥胖者不增加）、高蛋白（增加50%，占总热量15%~20%）、高维生素（特别是VA、VC、VE）。

膳食营养可参考合中国居民膳食指南和中国居民平衡膳食宝塔。笔者总结出以下膳食食谱，能代表一天内各种营养素的摄入量，这份食谱对大多数能经口进食的患者都适用：

烹调加工方式上可以根据患者的具体情况，选择普食、软食、半流质、匀浆饮食、蔬菜浆（汁）、果蔬浆（汁）等方式。

三、肠内营养支持（EN）

EN是指通过口服（ONS）或管喂（鼻饲、胃肠造瘘）的方式将特殊医学用途配方食品（FSMP）送入患者胃肠道以提供机体营养的支持方法。

若患者食物摄入量未达到需要量的60%，时间长达一周，或者已经有营养不良者，应在膳食营养的基础上及早进行ONS，明天能量~千卡。

ONS一天食谱举例：

肠内营养管饲常用的方式包括鼻胃管、鼻肠（十二指肠、空肠）管、胃造瘘（手术、PEG）、空肠造瘘（手术、PEJ），笔者的个人经验是造瘘管要尽量粗，这样对营养液的要求较低，我们甚至可以将自己做的一些营养物质输入患者体内。

四、肠外营养支持（PN）

肠外营养即静脉营养，其中必须包括7种营养成分：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。营养制剂有单一制剂和混合制剂，完全肠外营养（TPN）者，建议选用“全合一”制剂，而部分肠外营养（PPN）者可以选用“全合一”制剂，也可选用单瓶制剂（氨基酸、脂肪乳、水溶性维生素），需要评估后制定方案。

选择何种营养治疗方式？

4种营养支持方式循序渐进，第一推荐膳食营养，患者能吃最好，膳食不足者可补充口服肠内营养制剂。

不能吃，但胃肠有功能者：管饲肠内营养（鼻饲、胃肠造瘘）；

肠内营养（EN）不足+肠外营养（PN）；

肠内营养（EN）不能：肠外营养（PN）。

最常用的妥协方式是膳食+肠内营养制剂+肠外营养。

不盲目！疗效监测要做好

营养治疗的同时一定要监测效果，比如每天监测消化吸收功能，观察患者有无并发症，这样才能跟进患者的情况，及时调整治疗方式。

完整的疗效监测应包括如下10个方面：

摄食情况

实验室检查

能耗水平（代谢率）