记忆门诊第四节阿尔茨海默病的
虽然进行了删减，但还是感觉有点长，因为是专业文献，怕删减掉对病患或家属有价值的信息，所以也就作罢。点击文尾可直达原文。
第四节阿尔茨海默病的营养支持治疗
一、阿尔茨海默病（Alzhemersdisease）与营养预防
阿尔茨海默病的营养问题可能是延缓该病发生的因素，同时又是维持患者基本生活质量的保证。患者的营养状况好坏与其临床预后也可能相关。
国外学者的科学研究结果表明，一些营养相关因素如叶酸、烟酰胺、维生素C等摄取量不足均与阿尔茨海默病的发生相关。并且摄取充足、均衡的营养素能够预防阿尔茨海默病的发生。依据近期的临床证据，与AD相关的营养因素如下：
⒈富含胆碱与烟酰胺食物
在日常的食谱中，大豆及其制品、鱼脑、蛋黄、猪肝、芝麻、山药、蘑菇、花生等都是富含卵磷脂的天然食品。经常摄入可为大脑提供有益的营养，提高智力，延缓脑力衰退。食用胆碱和烟酰胺丰富的食物，可能对AD有所帮助。目前我国成人胆碱的参考摄入量，每日为mg，含胆碱丰富的食物，如蛋、蛋黄、肝、大豆、麦麸、干酪、大麦、玉米、稻米、小米、啤酒酵母等，含烟酰胺丰富的食物有动物肝、肾、瘦肉等。
⒉富含叶酸与B族维生素食物
AD病发生还可能与B族维生素、叶酸缺乏有关。补充叶酸及维生素B12可能有助于防止AD发生。富含叶酸的食物，包括柳橙、香蕉、绿色叶菜类、芦笋、球花甘蓝、动物肝脏和各种不同的豆类及豌豆以及强化叶酸的面包。
建议应该健康、均衡的饮食，包括至少每天五份新鲜水果和蔬菜，这一建议确保了每日叶酸的摄取。
使用较大剂量维生素E进行的干预性研究显示，严重痴呆的AD患者出现一定程度的改善。
⒊大豆类及其制品
常食大豆不仅可以摄取植物蛋白，预防血脂异常症、动脉硬化，在预防AD方面可能有一定功效。
作为老人，可浸泡后磨成豆浆、豆奶作为早餐饮品。黄豆还可制成豆腐、豆皮、腐竹、豆腐干、豆豉等多种豆制品。
⒋全谷类食物
全谷类食物正日益成为人们的新宠，尤其是人们逐渐重视粗杂粮对于中老年人所谓的大脑的“保健”作用。
燕麦可食部分每g含蛋白质15.6g，脂肪6.7g，糖类66.9g，钙、磷、铁、维生素B1、维生素B2、尼克酸等含量也较高。每天吃60g燕麦，有时能使人体总胆固醇水平降低30%。英国医学家认为，燕麦能够降低胆固醇的主要原因是其含有一种特殊的可溶性纤维，同时还含多种酶类。
⒌鱼类食品
鱼肉的营养丰富，适宜于中老年人食用。适当吃鲑鱼等，有一定的预防痴呆症和心脏病功能。鱼所含的脂肪中，不饱和脂肪酸高达80%以上，而且碳链又较长，因此多吃鱼油，有一定的降低胆固醇、减少动脉粥样硬化和血管性痴呆的作用。鱼肉也含维生素A、维生素D，此外还有维生素B1、维生素B2、维生素B12等。
⒍核桃等坚果食物
核桃又名胡桃，有较高比例单不饱和脂肪酸的油脂(58%?74%)。能增加大脑的营养供应。所含的微量元素和磷脂等成分能促进神经细胞的增生。富含维生素E具有较强的抗氧化作用。此外，核桃仁用于所谓“健脑”在中国有悠久的历史,在日本和东南亚一些国家也很盛行。
⒎葡萄酒
葡萄酒含有葡萄糖和果糖，并可直接被吸收。此外，1L葡萄酒含有5－7g的有机酸，其中有乳酸、醋酸等。这些有机酸可刺激消化系统，增进食欲，有利于蛋白质和维生素的消化吸收，可能有减少胆固醇蓄积。葡萄酒还含有钙、镁、铁、硫、单宁、花青素等，这些成分对大脑功能可能是有益的。
⒏对大脑记忆可能有损害作用的食品
长期的生活实践和研究表明，许多食品可能损害智力，应当加以避免。主要由以下几类：
过量酒精：各种酒类饮料中均含有乙醇（酒精）。若超量饮用，则可严重损害大脑组织和神经组织，出现神经障碍，甚至痴呆。
糖精及高糖食品：糖精是从煤焦油中提炼出来的一种化学产品，含有糖精钠、氨化合物等。多食、久食可产生神经炎以及大脑受损等可能。
蔗糖食入过多可能造成维生素B1缺乏，钙的消耗增加，使大脑生理活动所必需的营养减少，从而引起人的智力下降。所以糖应按正常需要量摄入，不可太多。同时单纯蔗糖中不含其他营养素，也不提倡过多食用。
含铅食品与含铝食品：在我们日常的食物中并未含有过多的铝，但一些食品添加剂中常能见到铝的“踪迹”。比如家用酵母粉、干酪和苏打饼干，其量虽不大，但值得老年人注意。由于制作中使用的膨松剂中，一小部分食品中含有明矾。如“老式”油条、油饼中铝含量较高，不宜长期过量食用。
含铅食品多指那些在街头小巷，利用加热、加压的膨化器加工的食物，包括爆年糕干、爆米花等。因为这种膨化器含有大量的铅，所以爆米花中铅的含量较高，常超过允许的标准量。而铅进入人体后会影响人的大脑细胞和神经系统，甚至产生中毒。
人工色素及罐头类食品：人工色素及有的罐头类食品内的含防腐剂，长期食用可能会损害智力，亦应注意。
⒐营养与综合因素
总之，需要长期坚持科学平衡饮食来预防AD。对于脑力劳动较多的人，其大脑需要的能量也多。在日常生活饮食中，需要注意主食的摄入量不能低于机体的需要量，以满足机体所需要的糖类。
老年人对蛋白质的需求量，为1g-1.2g/(kg体重·d)左右，如果供应不足，机体各组织细胞包括大脑细胞可能会加速衰老。蛋白质的数量固然重要，质量同样也很重要，其氨基酸的比例要齐全，卵磷脂的含量要丰富，这样才能有益大脑的代谢。
目前，老年痴呆症尚无确切有效的治疗方法。合理的膳食营养也许可能延缓该病的发生。可行之处就是营养摄入要平衡，吃植物性蛋白及含钙食品，适量补充维生素E和卵磷脂，多吃新鲜蔬菜、水果。减少铝、铜的摄入，少吃肥肉、过量的盐和过多的糖。
二、阿尔茨海默病患者的营养安排
AD患者在早期常常表现出贪吃症状，患者食欲旺盛每餐吃大量食物，且容易饥饿，体重增加。有时表现出血糖增高、胰岛素抵抗综合征，随着年龄的增加，可发展为糖尿病。早期发现并提供正确的营养建议，能够有效避免并发慢性疾病。
AD患者中晚期，由于对生活、感情自我控制能力的下降，逐渐出现挑食、偏食、食欲减退、进食不专心、口味感觉异常等，都会影响能量和各种营养素的供给及吸收利用。重症患者常常表现为无法自主进食和吞咽，而严重影响机体的营养状态。体重下降、营养不良是老年痴呆病人最常见的表现，并由此而增加了家属护理的负担。
总之，营养支持问题在AD的延缓发生和治疗中可能占有重要地位。合理营养管理的目的就是维持并改善患者的营养状况，提高机体的抵抗力，减少并发症，降低致残率，最大程度降低社会、家庭的负担。
1、营养治疗前对病人摄入情况的评估
经过评价，根据患者进食障碍的表现确定饮食原则及注意事项。
⑴能自动进食者，按照平衡膳食配膳。
⑵有贪食症者，应控制总热量，保持正常体重和血糖。适量增加蔬菜。
⑶食物的制作要多样化，因病人记忆力差，在短时间内不重复食物种类，可刺激食欲，防止拒食。
⑷食物选择注意一周内选1～2次富含铁、钙、镁、钾的食物。
⑸盛装食物的容器应适应患者的喜好。
⑹水果要去核。
⑺吞咽困难的患者应采用鼻饲匀浆膳或肠内营养制剂。
⑻对于消化道功能障碍的患者可以选择家庭肠内、肠外营养支持。
⒉AD患者的营养治疗原则
AD患者营养治疗的目的是根据痴呆的程度和进食障碍的程度，给予合理的饮食营养补充，以延缓痴呆发展的病理过程，尽可能维持身体各器官、组织的功能。
⑴增加蛋白质供给：应保证生理价值高的优质蛋白，其中动物性优质蛋白应占蛋白质总量的50%左右。如以素食为主者，则应补充黄豆及其制品，不少于60克/天蛋白质。要求提供富含蛋白质的食物易消化，并切细煮软。
⑵减少脂肪和纯碳水化合物供给：脂肪的供给量控制在能量的20%～30%为宜(50～60克/天)，包括食品中所含的油脂与烹调用油。应以含亚油酸丰富的豆油、玉米油、芝麻油等植物油代替动物油脂。增加富含单不饱和酸脂肪为主的橄榄油、山茶油、加拿大油菜籽油的供给，适当增加富含w3脂肪酸的海鱼摄入。胆固醇量控制在毫克/天以内。限制蔗糖、果糖等纯碳水化合物的摄入。
⑶增加维生素摄入：维生素C和维生素E为天然抗氧化、抗衰老的保护剂，B族维生素参与三大营养物质的代谢，是多种重要的酶类的辅酶，在AD患者应增加供给。应多食新鲜蔬菜和水果等。并应注意微量元素的补充，如铁、硒、锌等。
⑷其他：减少钠盐摄入，适当增加钙、镁等供给量。增加餐次、少量多餐，不暴饮暴食。不能自主进食者要加强喂养，以易消化的流质饮食、半流质饮食为主，甚至通过饲管供给。
⑸食物烹调应注意色、香、味，不吃油炸、油煎、烟熏食物，不吸烟，不饮烈性酒。
⑹就餐时应保持安静，噪声会令病人分心,所以餐时应关闭收音机或电视机。食物应用小碗或小碟盛放，每次只供给一份，免得病人有太多选择，随社交自控能力的下降,病人可能会出现食用别人的食物的情况,以及进食非可食的物体、变质食物或喝有害液体等行为。因此，阿尔茨海默病患者用餐时应严密监控。
随着感觉的丧失,对周围世界的感知和相关的听觉、视觉以及触觉的识别被扭曲,这就是所谓的认知障碍。因为引发进食反应需要食物的触觉和气味，视觉失认症的患者无法识别食物,表现为不进食，另一种感觉丧失是无法识别相同颜色的食物和碗碟，这时需要用与食物不同彩色的碗和盘子来区分开食物和餐具的颜色。病人有时无法使用餐具,但可通过模仿工作人员或看护人的行为来完成进食。
⑺疾病过程常出现运动能力丧失，一些病人进食开始时需手把手引导，然后靠语言提示来完成整个进食过程。一旦活动能力下降,病人可能只会用汤勺。重度残疾患者因为进食不足最终免不了体重下降。此外,应对患者常规进行运动能力的评估。不存在咀嚼或吞咽困难的患者可给予小条状食物，如果患者能进食大块食物也可以不用小条状食物。随着病情发展到终末期，病人往往不能吞咽，应注意预防误吸。患者进食功能障碍时，需要通过少量多次给予零食，使用高营养食物和营养补充剂等来对抗体重的下降。
⒊需要肠内营养支持的AD患者
AD患者的营养状况存在摄入不足和能量消耗增加（难以控制的活动）两方面的问题。据统计，AD患者中营养不良的发生率为66.7%，诸多AD患者因为营养不良和缺乏护理而使病情恶化,并导致不必要的住院发生，从而增加了全社会的医疗费用开支。AD早期，常因患者味觉的减退、日常生活能力的下降、忘记进餐以及情绪等因素的影响，摄食有所减少；晚期AD患者，则由于吞咽困难、拒绝进食、意识下降等原因，通常需要EN。AD营养治疗的主要目的是减少并发症，提高生活质量，降低死亡率。部分AD患者因病不能或不愿摄取自然膳食，或摄食量不足以满足生理需要，在胃肠道功能允许的条件下，可采用肠内营养支持[1-3]。
这些情况可能包括：
(1)因中枢神经系统紊乱、知觉丧失、咽反射丧失、食管运动障碍等而不能吞咽或吞咽困难者；
(2)严重口腔疾患，牙齿及牙周疾病而不能咀嚼者；
(3)营养需要量增加而摄食不足的AD患者，如大手术、严重感染、甲亢、恶性肿瘤及化疗/放疗等；
(4)伴有胃肠道疾患不能摄取自然食物，如炎性肠道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、吸收不良综合征等，或伴有功能性消化不良、厌食症等的AD患者；
(5)部分合并糖尿病、COPD、肾脏疾病、心血管疾病等，因疾病本身的影响，加之胃肠动力减弱、功能紊乱等，需采用特殊疾病专用型肠内营养支持以替代自然食物作为营养补充。
一般来说，对于AD患者选择肠内营养支持的适应证可适当放宽，很多患者在可以少量摄入自然食物的同时，还可采用肠内营养进行营养补充。即所谓“食物＋肠内营养”的联合应用。肠内营养的途径包括经口营养补充剂（oralnutritionsupplement,ONS）,鼻胃（肠）管，经皮内镜下穿刺胃（空肠）造口（PEG/J），经皮空肠穿刺造口等。
⒋AD患者肠内营养制剂的选择
肠内营养液的选择，一般开始时先选择较易消化和吸收的化学精制要素膳或液体要素膳，然后渐进至整蛋白为氮源的肠内营养液。自始至终仅仅使用“一种”肠内营养制剂不是必须的。对部分合并糖尿病、COPD、肾功能不良、肝功能不良的AD患者等，需采用特殊疾病专用型制剂。以合并糖尿病的AD患者为例，应采用低能量密度（0.75-0.9Kcal/ml）、高单不饱和脂肪酸产热比、以多糖（如木薯淀粉等）为碳水化合物主要来源、含可溶性膳食纤维的糖尿病专用型制剂进行肠内营养支持。应注意包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸、可溶性膳食纤维、中链甘油三酯（MCT）等特殊营养物质的添加和应用。
⒌AD患者肠内营养的实施和并发症防治
对于长期禁食、胃动力严重障碍、创伤后或大手术后胃肠功能恢复较慢或恢复不良的AD患者，肠内营养支持的启动时间和诱导时间可适当延长，如5天或更长。诱导过程中仍需由肠外营养予以支持和补充，即以肠外营养逐渐过渡到肠内营养。
过渡过程中可以先试用24小时胃肠滴入或泵入，制剂以要素膳或短肽型、整蛋白型肠内营养为主，可先以10-25ml/小时开始。直至其全量约需3-6天过程。高龄病人越要用输液泵来输入肠内营养。肠内营养液一般无需配制，打开后当天用完。肠内营养输注过程中应注意保温。如温度太低，可能出现不耐受现象，如腹痛、腹泻等；一般不要加温度过高，易变质。
尽量避免从喂养管内灌注其他药物，尤其对胃肠道有刺激作用的药物，以减少本已脆弱的胃肠道的刺激以及防止胃肠道菌群失调。
AD患者对肠内营养喂养管的要求：管经不能超过2-3mm；管径过粗，易发生鼻、胃、食管压迫症状，应根据病人具体病情选择管径。
长期置管的AD患者应定期更换鼻饲管，两鼻孔交替插入以防止因鼻饲管长期刺激、压迫等所造成的鼻咽部溃疡、胃部侵蚀以及食道损伤。定时检查胃内残留液，监测尿糖、血糖以及血液生化指标的改变，定期测体重、血常规包括淋巴细胞计数、血浆白蛋白、前白蛋白等。如胃残留液过多（=ml），则应减少供给量及减慢供给速率等。
AD患者常见的肠内营养支持并发症与青壮年基本相同，如腹胀、腹泻、腹痛、胃内潴留、恶心、呕吐、误吸、鼻咽部溃疡、管腔堵塞、高血糖症、低血糖症、高血氨症等，但其发生率均较青壮年者为高，应特别注意。
应特别注意的是，AD患者因常常处于昏睡与昏迷状态，失去吞咽功能，咽部感觉迟钝，对于反流至口腔的胃肠液无力再吞咽而吸入气管，造成肺部损害。在伴有胃食管反流症的老年痴呆病人中更易发生吸入性肺炎。当患者吸入含有肠内营养液的胃肠道分泌液时，因肠内营养液pH偏低，对支气管肺组织有强烈的化学刺激作用，引起气管及肺组织水肿，从而继发感染而形成肺炎，降低肺泡交换氧的能力，减弱患者清除支气管分泌物的能力，从而形成恶性循环，不及时处理会影响患者的生命。
有许多方法可防止吸入性肺炎的发生，包括①将患者置于半卧位，进行肠内营养的滴注；②经常检查胃潴留情况，必要时停止滴注营养液或减慢速率；③呼吸道原有病变时，可考虑行空肠造瘘，再行肠内营养支持；④必要时选用渗透压低的营养液。一旦出现误吸现象，应立即停用肠内营养，并将胃内容物吸净；立即从气管内吸出液体或食物颗粒；即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内颗粒；若食物颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，并清除所有食物颗粒；行静脉输液消除肺水肿；适当用抗生素治疗肺内感染。
⒍AD患者的肠外营养
因胃肠功能障碍、胃肠道梗阻、出血、严重肠道吸收功能障碍、严重腹泻、顽固呕吐、重症急性胰腺炎等导致不能采用肠内营养的老年痴呆患者，应借助肠外营养支持。肠外营养支持中，采用终端过滤器以减少败血症或菌血症的发生率。是必要的。
应使用输液泵，有微电脑控制的泵均有气泡或走空报警器，对泵的流速要定期进行校正。
经外周静脉的中心静脉插管（PICC）是采用无菌技术通过肘前窝的头静脉或贵要静脉置入导管而达到中心静脉。副作用很小，并可有效避免血胸和气胸的发生。
家庭肠外营养支持对AD患者具有特殊意义。家庭肠外营养支持是现代肠外营养支持技术不断提高和完善的结果，是其在临床应用方面的重大发展。安全的家庭肠外营养支持需要包括医护人员、病人及家属成员的共同参与来完成。
对AD患者使用家庭内肠外营养支持，医院内肠外营养支持的适应症基本相似，但应更多地考虑其实施的安全性及效益，便于长期应用。但考虑配方及配置的复杂性，仍需要有经验的护士/医师/药剂师/营养师合作，才能保证安全性和有效性[4]。
三、AD患者肠外肠内营养治疗专家共识
多数学者认为，每一个被诊断为AD的患者，都应该进行营养状况评估，监测体重、防脱水；对早期AD患者，若发现有营养不良风险，则需予以ONS[13]。晚期AD中，虽然EN的益处尚不明确，但对于拒绝进食、吞咽困难的患者，仍不失为一种可行的常用措施[2]。当然，何时决定应用EN，这个问题非常复杂，涉及到医护人员的认识、临床的需要、伦理、下一步的目标与护理计划等[14]。
四、推荐意见
⒈AD患者存在营养不良风险，对每一个被诊断的AD患者，都应该进行营养状况的评估，特别是体重的监测（D）。
⒉综合饮食与改善生活习惯、补充多种维生素、联合应用抗抑郁药及胆碱酯酶抑制剂可改善早期AD患者的认知功能（C）。
⒊早期AD患者若发现有营养不良风险，则应行ONS。其包括：日常饮食之外额外增加口服营养制剂（B）。
⒋晚期无法进食的AD患者，可视具体情况考虑管饲喂养，有条件者可采用PEG（B）。
陈炜，张振馨
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