NEJM综述肠系膜缺血医治篇

NEJM综述肠系膜缺血医治篇

医脉通编译整理，转载请务必注明出处

近期，《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于肠系膜缺血的综述，文章重点介绍了肠道缺血综合征的病理生理特点，诊断，和医治。前一段时间，医脉通整理该篇综述的肠系膜缺血类型，病理生理特点，和初步评估方面的内容，本篇资讯重点是诊断影象，医治和随访内容，详情以下：

资讯详情点击????NEJM综述：肠系膜缺血（基础篇）

诊断影象

1超声在肠系膜血管疾病诊断上，多普勒超声有高度的可靠性和重复性，而且灵敏度和特异性在85～90%之间。虽然超声结果在较远端可能有一定的局限性，但在近端内脏血管评估方面不失为一种有效的，低成本工具。

超声检查的价值极为依赖技术专家的技能。另外，适当的超声成像在肥胖，肠气，和血管严重钙化的患者中很难取得。由于检查的时长和腹压要求，适当的超声评估在急性肠系膜缺血患者中通常也是不可能的；因此，这类检查手段最好适用于慢性肠系膜缺血患者评估（图2）和干预后的监测。

图2慢性肠系膜缺血，腹腔支架，和肠系膜上动脉闭塞患者的影象学检查。上图揭露肠系膜上动脉起源处闭塞的多普勒超声及彩色多普勒图象（图A）和近侧肠系膜上动脉远端闭塞流出重建（图B）。高速度（收缩期峰值速度，cm/s[+号]；舒张末期速度，cm/s）提示严重狭窄。矢状CTA图象（图C）显示腹腔支架置入，肠系膜上动脉起源闭塞（箭头所示），和远端重建。严重动脉粥样硬化和主动脉和内脏血管钙化是慢性肠系膜缺血患者的特点。血管造影（图D）是在肠系膜动脉闭塞血管内医治后取得，覆盖球囊可扩大支架。肠系膜上动脉顺行流出恢复是明显的，同时远端分支灌注。

2计算机断层扫面和磁共振血管造影鉴于95～%的准确度，计算机断层血管造影（CTA）已成为内脏缺血综合征诊断推荐的影象学方法（图1和图2）。血管起始处和长度的影象可以快速取得，来描写狭窄或闭塞的程度和与分支血管的关系，同时辅助血运重建方案评估。

图1由肠系膜上动脉栓塞引发的急性肠系膜缺血患者的CT血管造影（CTA）。这例患者，有房颤未接受抗凝医治，出现剧烈腹痛急性发作，血性腹泻。图A揭露肠系膜动脉长段闭塞的矢状CTA影象（箭头所示）。闭塞是由超越肠系膜上动脉起始处的急性栓塞引发。图B揭露了肠系膜上动脉完全闭塞伴小肠扩大循环的轴向CTA影象（箭头所示）

除提供关于脉管系统的信息外，CTA可以提示栓塞潜伏来源，其他腹腔内结构，和病理进程，和异常发现例如肠壁缺少增强或增厚和与血流减少相干的肠系膜搁浅。更多不好的病例结果，包括肠壁积气，游离腹腔内气体，和门静脉积气也可能被提示。

为了肯定肠系膜缺血是不是存在，CTA应当使用静脉注射造影材料进行，而且图象重建要以薄层轴位影象（1～3mm）来实现。CTA的灵敏度对静脉血栓形成不是很高，由于它是用于动脉疾病，可以通过两相成像的应用来增强内脏静脉引流而取得改良。

磁共振血管造影（MRA）是一种有吸引力的选项，可能提供关于血流的信息，避免辐射风险，同时运用与CTA相干的造影剂。但是，这类检查比CTA的进行时间更长，缺少必要的分辨率，而且可能太高的估计狭窄程度。虽然MRA技术正在不断发展，目前CTA成像几近是最好选择，在急性肠系膜缺血患者中，CTA的优势超越了任何这类影象学情势运用带来的风险。

3内镜检查内镜检查，通常是腹痛调查的一部分，在诊断除肠系膜缺血疾病上最有帮助。这些疾病包括胃和近端小肠，直肠，右半结肠的炎症和缺血性改变。但是，内镜检查不能到达大部分小肠段，那些地方最频繁参与肠系膜缺血。

这类影象学技术在辨认后期变化上是敏感的，包括心肌梗塞。但是它在检出更细微缺血性改变上缺少敏感性和特异性。

4导管造影导管造影，之前被认为是肠系膜缺血诊断的标准方法，现在已成为初始医治的一部分。肠系膜血管选择性插管造影现在选择用于血运重建。单一或补充性血管内医治，包括溶栓，血管构成术联合或不联合支架，和动脉血管舒张，然后被联合用于恢复血流。血管造影也可以用来在开放腹部手术前证实诊断。

初步医治

1液体和电解质管理根据需要，运用等渗晶体液和血液制品的液体复苏是初步医治的重要组成部分。电解质水平和酸碱状态的串行监测应当展开，而且侵入性血流动力学监测也应当尽早履行；这在急性肠系膜缺血患者特别如此，其中严重代谢性酸中毒和高钾血症可能进展为梗塞的结果。这些疾病可能对全身炎症反应或脓毒症进展产生潜伏快速代偿。

在血流动力学不稳定患者中，必须要认真调剂流体量并避免液体多余，升压药物只能作为最后的手段使用。流体量需求可能非常高，特别是在血管重建术后，由于大量的毛细血管渗漏；而且多达10～20升的晶体液可能在干预后第一个小时需要。

2初期药物医治肝素医治应当在急性缺血或慢性缺血急性发作患者中尽早启动。血管扩大剂在医治中发挥作用，特别是急性缺血患者中在血管重建后防治持续性脑血管痉挛。在急性肠系膜缺血期间，随着细菌抗原高负载触发炎症通路，上皮通透性会增加，同时细菌移位和脓毒症风险增加。

抗生素可致使菌群抵抗性和改变；但是，在危重病人中，抗生素的运用会改良预后。一般情况下，在急性肠系膜缺血患者中，感染的风险超越抗生素运用风险，因此广谱抗生素应在医治进程中尽早给药。

在急性肠系膜缺血患者中，应当避免经口给药，由于这会加重肠系膜缺血。与此相反，在慢性肠系膜缺血患者中，肠内营养（只要它不引发疼痛）或肠外营养应当给与斟酌，通过黏膜血管舒张的方式来提高灌注，同时提供营养和免疫获益。

医治方案

1急性肠系膜缺血腔内修复术

从理论上腔内策略恢复灌注速度可能优于开腹修复，从而预防肠系膜缺血向肠坏死进展。虽然腔内修复技术的运用愈来愈普遍，在急性肠系膜缺血患者中关于这两种方法结果的比较数据还不足以显示出一种方法优于另一种。

这项血管内参与最大型综述触及70例急性肠系膜缺血患者。在87%的患者中医治被认为是成功的，接受血管内手术患者院内死亡率低于接受开发式手术的患者（36%vs50%）。但是，内脏缺血的患者可能被指定接受开放式血运重建。这些和其他数据提示，血管内手术用于急性肠系膜缺血正变得愈来愈普遍；这些手术的运用从年12%增加到年30%。这些数据还表明这类策略可能最合适不太严重的缺血患者和那些开放式手术会带来并发症和死亡高风险的严重共存疾病患者。

一种急性闭塞可以经血管内策略联合医治，通过机械取栓或血管构成术和支架置入术的方式，与初始医治一起旨在快速恢复内脏灌注。血栓溶解术作为一种辅助方法，来移除无腹膜炎患者的血栓额外负担是安全有效的，而且它对恢复闭塞的动脉分支灌注特别有帮助。这些技术在医治栓塞性和血栓性闭塞上均有效。

虽然血管内医治用于急性肠系膜缺血排除肠活力直接评估，31%接受血管内医治患者也难免于剖腹手术。如果只寻求血管内医治，密切的监测是强制性的，在紧急情况下任何临床恶化或腹膜炎证据需要展开手术探查，由于28～59%的这些患者终究需要肠切除术。

开放修复术

开放手术医治急性肠系膜缺血的目标是重建闭塞的血管，评估肠道可行性，同时切除坏死肠道。引发急性闭塞的栓塞通常属于近端肠系膜上动脉，而且对手术取栓术有良好响应。如果取栓术失败，可能需要展开动脉分流术。这类手术理想情况下是通过自体移植展开，典型的单一血管远端闭塞。但是，如果远端灌注依然受损，局部动脉内剂量的血栓溶解剂可以给予。

一种混合方案，逆行肠系膜支架置入术，包括局部血栓动脉内膜切除术和血管构成术，序贯支架置入术。这种方法会下降手术程度同时允许肠道直接评估。但是，这种方法不常常使用，关于其预后的证据是有效的。

血运重建后，肠道和其他腹腔内器官需要对生存力和缺血证据进行评估。直率地说，缺血性肠道被切除，提示缺血可能存在的区域在随访时要评估，或“二次探查”，手术。高达57%的患者终究需要进一步肠道切除术，包括近40%接受二次探查手术的患者。开放血运重建术后短时间死亡率范围是26～65%，在肾功能不全，年龄较大，代谢性酸中毒，症状持续时间较长，和二次探查手术时行肠道切除术的患者中，死亡率较高。

2慢性肠系膜缺血血运重建术适用于所有的慢性肠系膜缺血患者，包括疾病进展的症状。开放修复术，之前被认为是这类病例的标准医治，近年来已经过腔内修复术超出，目前用于70～80%的初步医治中。由于单独的血管构成术有较差的通畅性，会带来不良的长时间症状减缓，故最经常使用的是支架置入术（图2）。根据疾病的程度，开放修复术可以随着顺行流（来自腹主动脉）或逆行流（来自髂动脉）运用展开，联合一种静脉或假体导管以绕过一根或多根血管。根据上段描写，混合手术触及打开肠系膜上动脉和逆行支架置入术，也是一种选择。

关于慢性肠系膜缺血患者最适当方法的决定应当权衡病灶的形态特点和患者对手术风险的短时间和长时间风险获益的健康状态。在大多数中心，血管内医治被认为是一线医治，特别是在短时间，局灶性病变患者中。在大多数慢性肠系膜缺血患者中，进一步干预相干的风险可能超越开发手术的直接风险。相比之下，对有较长预期寿命的较年轻，低风险患者或那些病灶不适合血管内修补术的患者来讲，开放修复术可能是一种优选。

3静脉肠系膜缺血如果这类医治是忌讳，所有的静脉肠系膜缺血患者应当首先接受肝素用于全身抗凝，同时这类医治在急性病情稳定后24～48小时转为长时间口服凝结。在多数病例中，抗凝是唯一必要的医治；在接受抗凝医治的患者中，相比于不接受抗凝医治患者，其复发率和死亡率较低。约5%接受守旧医治的患者病情会恶化，需要进一步的干预。在接受单纯药物医治患者中，不成功的干预方案包括肝穿刺和经皮机械取栓，溶栓，和开放动脉内溶栓。很少有关于这些干预措施预后的研究证明技术上的成功，和并发症和死亡的低风险，虽然预后可能通过患者选择和干预时间受所影响。

在所有肠系膜缺血病例中，任何腹膜炎，狭窄，或胃肠道出血证据会引发一种剖腹手术来评估肠道坏死的可能性和二次探查手术的需求。在静脉肠系膜缺血患者中，长时间死亡率很大程度上受血栓形成的潜伏缘由影响；30天-存活率是80%，5年存活率是70%。

4非阻塞性肠系膜缺血非阻塞性肠系膜缺血患者预后取决于潜伏病因的管理；在这些患者中整体死亡率是50%。医治的最初目标是解决血流动力学不稳定，同时最小化全身血管收缩剂的运用。额外的医治包括全身抗凝和没有肠梗塞患者血管扩大剂运用。导管引导的血管扩大剂和解痉剂灌注，最经常使用的是盐酸罂粟碱，可以被使用。患者应当通过串行腹部检查方式密切地被监测，如果有腹膜炎的可能，需要展开开放式手术探查。

随访

1长时间护理肠系膜缺血患者的长时间护理应当侧重于管理共存疾病和风险因素。因此，积极的戒烟措施，血压控制，和他汀类医治是推荐的。毕生阿司匹林预防性医治在所有接受腔内或开放修复术患者中推荐。接受腔内修复术的患者在手术后应当接受1～3个月的氯吡格雷医治。在心房颤动，肠系静脉血栓形成，或遗传性或获得性血栓形成患者中，不管展开修复术的类型，口服抗凝医治是适用的，而且应当无限期运用，或直到栓塞或血栓形成的根本原因被解决。

在所有接受肠系膜缺血参与术的患者中，营养状态和体重需要监测。这些患者可能出现长时间肠梗阻和食品恐惧，因此他们可能需要全肠外营养直到可保证全部经口进食。在需要肠切除术的患者中，腹泻和吸收不良可能发生。在延续短肠综合征患者中，可能需要丰富的营养支持，毕生全肠外营养，或小肠移植评估。

2评估由于症状复发性在肠系膜缺血史患者中常见，提示需要毕生血管通畅性反复评估。多普勒超声在修复术后第1年每6个月进行一次，尔后每次一次。所有患者应当了解狭窄，闭塞，和缺血反复发作的风险和报警信号。

任何症状复发应当及时进行诊断性影象检查。鉴于急性肠系膜缺血的高发病率和死亡率，如果肯定有复发性狭窄或闭塞的证据，建议进行积极的血运重建术。

结论

虽然肠系膜缺血是腹痛的一种常见病因，会带来极高的风险。虽然存在各种表现和肠系膜缺血的缘由，该病仍存在诊断性挑战，有着灾难性，威逼生命的潜伏后果。在腹痛患者中初期斟酌和该疾病和其潜伏病因的评估对及时诊断和改良预后至关重要。

（完）

医脉通编译自：MesentericIschemia，NEnglJMed，Mar10;(10):-