讲座刘蓉PCI术后胸痛,鉴别诊断与治

胸痛是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后常见的临床表现，在中国心脏大会（CHC）暨国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，来自中医院的刘蓉教授对PCI术后胸痛鉴别诊断及治疗进行了详细讲解。

1.支架内血栓形成

支架内血栓形成是PCI术后最严重的并发症，发生率为0.5％~1.0％，死亡率高达10％~25％。根据发生时间分为①急性：发生于术后24小时内；②亚急性：发生于术后24小时~30天；③迟发性：发生于术后30天以后。

（1）支架内血栓形成的原因

支架内血栓形成的原因很多，可分为如下几类：

临床因素

主要包括：①内源性血小板活性增加、糖尿病、肾功能不全；②临床因素导致的高凝状态，如炎症激活、肾病综合征；③左心室射血分数低。

冠脉病变因素

小血管、长病变、开口或分叉病变、钙化病变、狭窄后扩张性病变。

介入操作因素

支架过小、支架未完全扩张或支架贴壁不良、多支架重叠或支架过长、支架未完全覆盖夹层或冠状动脉壁内血肿。

药物因素

氯吡格雷抵抗、过早停用抗血小板药物。

（2）临床表现

判断患者是否发生支架血栓形成，主要根据临床症状，主要表现为剧烈胸痛、大汗、烦躁、濒死感。患者出现上述症状，需引起重视，立即行心电图检查，典型表现为ST段弓背向上抬高，部分患者表现为ST段压低，早期心电图可无动态改变，必须严密观察病情变化，及时复查心电图。患者出现血压低、频发室早、短阵室速、室颤等症状时，也提示可能发生了支架内血栓形成。

（3）治疗原则

只要高度怀疑患者发生支架内血栓形成，必须抓紧时间复查冠脉造影予以明确，等待过程中可能出现恶性心律失常、急性左心衰、心源性休克乃至死亡，因此决不能存在侥幸心理，以免贻误抢救时机。

一般治疗包括吸氧、镇痛、升压、维持血流动力学稳定等，术中可对患者进行反复球囊高压扩张与血栓抽吸，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。支架内血栓大多由血小板组成，静脉溶栓效果差，若血栓形成与支架近、远端内膜撕裂或支架未完全覆盖病变有关，需再次放入支架；对于血流动力学不稳定、病情危重的患者，需行IABP支持治疗。

2.慢血流、无再流

慢血流、无再流是指冠脉狭窄已减轻或消失，缺血组织的微循环血流仍不能恢复的现象。PCI时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI0~1级）为无再流，TIMI2级为慢血流，发生率为1％~5％。

（1）临床表现

临床表现多样，取决于再灌注时间、受累心肌范围、心脏功能、除病变血管外其他冠脉病变严重程度等因素，可出现胸痛、胸闷、大汗、血压下降、心率减慢，心电图ST段抬高等表现，重者可发展为心源性休克或死亡。

（2）危险因素

慢血流、无再流的危险因素可分为：

临床因素

包括急性心梗再灌注治疗、梗死后心绞痛、不稳定性心绞痛、心源性休克、冠脉内大的或富含脂质的斑块、糖尿病、高甘油三酯或低密度脂蛋白、炎症指标增高。

血管因素

如冠脉内血栓病变、大隐静脉桥病变、溃疡病变、接近闭塞病变、扩张性病变。

治疗方式

旋磨治疗易引起慢血流、无再流。

（3）治疗原则

术者对病变是否发生无再流要有预见性，早发现、早处理。持续用药，直到血流动力学稳定，症状完全缓解，方可转入病房，必要时行IABP支持治疗。

冠脉内给药：硝酸甘油、腺苷、地尔硫?、维拉帕米。

外周给药：多巴胺、肾上腺素、阿托品，维持血流动力学稳定。

3.边支闭塞

主支血管PCI时，边支血管受压或斑块移位导致边支血管闭塞。

患者胸痛程度不一，心电图表现为ST段压低或抬高，心肌酶增高。

治疗包括开通边支、扩冠、抗凝、减低心肌耗氧。

4.远端血管栓塞

多数患者胸痛程度不重，心电图可无变化，也可表现为ST段压低，症状可逐渐缓解。治疗包括静脉泵入硝酸酯类药物。

1.心包积液

临床表现

术后胸痛，多与呼吸、姿势有关；血压下降，心率增快、晕厥。心电图可无动态改变。也可有典型心包积液改变。主要检查为床旁超声，观察有无心包液性暗区。患者早期如未发现异常，不能排除该诊断，应定期复查，严密监测。

治疗

包括升压、补液、停用抗凝药（特别是GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素），积液较多时行心包穿刺引流，必要时采取外科治疗。

2.主动脉夹层、壁内血肿

患者出现剧烈胸痛、背痛、腹痛，心电图无改变，主动脉CT可确诊。治疗方法包括停用抗凝药、保守治疗、必要时外科手术治疗。

3.纵膈血肿

较少见，症状为术后胸痛、胸闷、颈部紧缩感，心电图无明显变化，胸片显示纵膈增宽，颈部增强CT可确诊。患者多采用保守治疗，大多预后良好。

三、　　其他原因引起的胸痛

1.支架牵拉

多见于置入的支架多、支架直径较大的患者。血管外膜有丰富的神经末梢，受到支架牵张导致胸痛，表现为胸部持续性隐痛，与活动无关，心电图无动态改变，心肌酶正常。

2.其他系统疾病

包括反流性食管炎、胃十二指肠溃疡、慢性胃炎等消化系统疾病，胸膜炎、气管炎、气胸等呼吸系统疾病。

3.精神心理因素

表现为不典型胸痛、心电图无变化、无其他缺血依据，多伴有焦虑、抑郁、失眠。可对患者进行心理量表评估。对于此类患者，多采用倾听、解释、指导、鼓励、支持等非药物治疗，必要时进行药物治疗。

最后，刘教授总结称，患者PCI术后出现胸痛，应首先排除急性支架血栓形成、心包填塞、夹层/纵膈血肿、无再流等严重并发症，其次考虑远端栓塞、边支闭塞、支架牵张、精神等其他因素。

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