肠内与肠外营养常见问题

1.肠内营养适应证及其优点

⑴口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的患者，可以应用肠内营养支持。

⑵要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功，也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床患者一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

⑶营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。

⑷长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

⑸肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。

⑹在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的患者的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。

⑺肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

2.肠内营养配方的选择

可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。

3.肠内营养的喂养量和供给方式。

⑴应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8%～10%，容量为ml/d，维持浓度为20%～25%，容量为～2ml/d，最大浓度为25%，容量为ml/d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

⑵目前多主张通过重力滴注或输注泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口患者。

⑶为保证营养物质的充分消化吸收，可将患者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的患者。

⑷评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤ml。

⑸所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应予以冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。

4.何谓要素膳？简述其适应证。

要素膳是一种化学配制膳，它是根据人体的需要由纯氨基酸或水解蛋白、单糖和低聚糖、必需脂肪酸、维生素、无机盐等营养物质配制而成的。是一种不需要消化或稍经消化即可直接吸收的无渣膳食，既可口服也可以管饲。

适应证：①需低渣膳的手术，如胃肠道手术前后。②消化道疾病，如短肠综合征、胃肠造瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病、吸收不良综合征、慢性腹泻。③胃肠道外疾病，如肿瘤化疗、放疗的辅助治疗、术前术后营养补充、烧伤、创伤高分解代谢状态、中枢神经系统紊乱、心血管疾病、肝、肾疾病等。④作为完全胃肠外营养的过渡和周围静脉营养的补充。

5.常用肠内营养的制剂选择

表5：不同配方肠内营养制剂的特点及其适用对象

配方

主要营养底物组成

特点

适用对象

碳水

化合物

氮源

脂肪

整蛋白配方

双糖

完整蛋白

长链或

中链脂肪酸

营养完全，可口，价廉

胃肠道消化功能正常者

预消化配方

糊精

短肽或

短肽+氨基酸

植物油

易消化、吸收，少渣

胃肠道有部分消化功能者

高免疫营养配方

双糖

完整蛋白

植物油

添加谷氨酰胺、鱼油等

创伤患者、大手术后患者、肿瘤患者、器官移植患者

低糖匀浆膳

蔗糖

牛奶鸡蛋

植物油

营养成分全面，接近正常饮食

糖尿病患者

组件膳

1、乳清蛋白

2、水溶纤维

3、支链AA

4、谷氨酰胺

单一的营养成分

适合补充某一营养成分

高脂配方

双糖

完整蛋白

植物油

脂肪提供50％以上热卡

Copd或者机械通气患者

高能配方

双糖

完整蛋白

植物油

热卡密度高

适合限制液体摄入的患者或肿瘤患者

肝病配方

双糖

完整蛋白

植物油

添加支链AA

肝硬化、乙肝、肝功能异常或者肝性脑病、肝癌等患者

低蛋白配方

肾病、透析患者、肾衰竭、糖尿病肾病患者

骨病配方

骨折、骨质疏松、骨病等患者

6.何谓完全静脉营养？如何监测？

从胃肠道以外的途径供给患者所需要的全部营养成分称为完全静脉营养，又叫完全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）。患者在不能进食或超高代谢情况下，通过静脉的途径得到足够的热量、蛋白质、全部必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，以维持良好的营养状况，帮助患者度过危重的病程，纠正营养不良。

监测：①记24小时出入水量；②每日测电解质、血尿素氮和血糖，如病情稳定可改为每隔日1次或每周1～2次；③每周查1次血象、肝功能、血浆蛋白、血钙、镁、磷；④每日测血糖4次。

7.肠外营养配方中需要注意的问题是什么？

⑴应采用全合一配方，热氮比、糖脂比适宜。

⑵添加所有机体所需的电解质，浓度要适宜。

⑶严格按照混合顺序，防止脂肪破乳和维生素分解。

⑷微量营养素不可少。

⑸不可加入其它非营养药物。

8.肠外营养输注途径的选择有哪些注意事项？

⑴经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10～14天。（C）

⑵如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。（D）

⑶PN支持时间预计10～14天，建议采用CVC或PICC置管。（B）

⑷成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）

⑸PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行