胃肠外营养前言

1、胃肠外营养前言对不能进食的病人给予胃肠外营养支持的想法和由来已久。但限于条件，一直未能实现。当人们对血液循环有了比较正确的认识以后，约在三个世纪以前，Wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。一直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实。2、胃肠外营养的组织和护理胃肠外营养的价值不容置疑，但在实施过程中，有一定的并发症。为了保证治疗质量，防止可避免的并发症的发生，有必要严格掌握它的实施。因此，在有条件进行胃肠外营养的单位，应由专人负责，并成立专职小组。一个胃肠外营养小组的成员应包括下列人员：对营养专业有兴趣、并有广泛基础知识的临床医师，经过训练的护士，以及营养师和药剂师。当然，还需要有临床检验人员的密切配合。至于病人集中还是分散管理要视各单位的具体条件。没有重危病人监护室的地方，可考虑把胃肠外营养作为该室的治疗活动之一。集中和分散管理各有利弊，但似以集中较为有利。这样，护理人员对业务比较熟悉，外来干扰较少，可保证质量。只有由专职人员负责管理和实施胃肠外营养，才能及时掌握病情变化，并根据需要调整治疗方案，获取更好的效果。3、胃肠外营养的种类根据不同疾病的需要和所用制剂的不同，采用不同的方法。但就总体而言，胃肠外营养实际上是静脉营养，一般分为两大类。（1）周围静脉法每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环，但不是24h持续不断，较符合正常生理状态，使各种营养素在体内能接近正常地进行代谢和贮存，减轻肝脏的负担。使用的制剂一般以等渗溶液为宜。由于制剂剂型的限制，难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此，这类静脉营养多作为口服不足时的营养补充。近年，Blackburn等提出的“节省蛋白质疗法”（PorteinSparingTherapy）也是周围静脉营养疗法的一种。最初，他们强调单独使用等渗氨基酸溶液，不使血液胰岛素水平升高，有利于体内脂肪分解供给能量，维持正氮平衡。这种疗法有其局限性，经济供价也比按常规输葡萄糖大，只宜在特定的情况下短期进行。但在以后深入的研究中，证实在使用氨基酸溶液的同时加用适量葡萄糖，节省氮的效果更好。所以，抑制胰岛素的分泌并不是节氮效应必不可少的前提。（2）中央静脉法：可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大，能稀释各种高渗溶液，制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。一般称为TPN。如所供营养素，尤其是非蛋白热量，（NPC）过剩时，则称为IntravenousHyperalimentation，IVH。若输液虽持续不断，但所供给的能原物质如葡萄糖模拟口服喂养模式，间歇进行，从而调节胰岛素的分泌，称为“循环高营养”。（CyclicHyperalimantation）。这一方式，营养素的代谢利用更接近生理状态，效果更好。4、胃肠外营养的指征营养素一般以经胃肠道摄入为宜，因自消化道吸收后，各种底物经门静脉进入肝脏进行初步代谢，继而转运至全身各部。在这一过程中，吸收的底物激发消化道激素的释放。后者对代谢底物的有效同化具有特殊的作用。但当胃肠道由于疾病或其他原因于较长时期内不能正常工作或不宜工作时，显然需要采用胃肠外途径给予营养支持。在这种情况下，通常经静脉提供所需要的营养素。这些物质绕过肝脏直接进入体循环，其同化率可能稍逊于经胃肠道摄食，但也能满足维持营养的需要。胃肠外营养的通常指证为：（1）不能口服者，如无法吞咽、食道梗塞、幽门梗阻、肠梗阻等。（2）不宜口服者，如胃肠瘘、节段性肠炎、溃疡性结肠炎、短肠综合征、急性胰腺炎、复杂的胃肠手术后（尤其当伴有并发症时）。（3）口服不能满足需要者，如慢性感染、短肠综合征、吸收不良综合征、严重灼伤、恶性肿瘤化疗或放疗期间、神经性厌食等。（4）特殊情况，如急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。经胃肠外提供营养素可减少消化道的分泌和蠕动，使消化道处于休息状态，有利于疾病复原或愈合。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，死亡率锐减。在短肠综合征时可起到维持营养的作用，一直到肠道充分代偿适应为止。5、胃肠外营养的并发症胃肠外营养的并发症可根据其性质和发生的原因归纳为技术性、感染性和代谢性。现把一些较常见的并发症分别介绍如下：（1）技术性并发症这类并发症多与置管操作不当有关。细致和熟练的操作可防止发生。常发生的并发症为：血气胸、血肿形成、纵隔积液、动脉损伤、静脉损伤、继发血栓形成、导管栓塞、导管位置不当、胸导管损伤、颈交感神经链损伤、空气栓塞、胸腔积液、臂丛神经损伤、膈神经损伤等。此外，护理不当也可引起导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等。（2）感染性并发症多与导管和输液护理不注意无菌技术有关。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内，可引起严重的败血症、感染性休克等危及生命的并发症。感染的发生率各家报道不一，自1～27%不等，对导管的护理不能掉以轻心。遇有接受胃肠外营养的病人突然发热，而一时找不到明确原因时，应慎重考虑是否由于导管引起的严重感染。应积极继续寻找发热原因，同时进行抗感染治疗，并密切观察病情的演变。若无好转趋势，而原因仍不明，虽置管的局部无炎症反应迹象，除送血培养外，还应及时拔导管，并将导管管端进行细菌培养。宁可将一未被细菌污染的导管拔除，也不宜把一已有感染的导管留在体内，使感染不断经备耕认播散。只要病情需要，可重新置管。必须注意：贻误感染灶的清除，后果则极为严重。（3）代谢性并发症这类并发症多与对病情的动态监测不够、治疗方案不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时高速治疗方案予以预防和纠正。常见并发症可根据所涉及的营养素归纳如下：①高血糖常与求进心切，给予的葡萄糖过多或过快，超越机体能耐受的限度有关。可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5g·kg-1·h-1以内，并测定血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后，逐步增加到1～1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需加用外源胰岛素协助调节。适应的标志是血糖低于2g·L-1，尿糖不多于+。对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高血糖和酮性昏迷的发生。②高渗性非酮性昏迷常因高血糖未及时发现和控制，以致大量利尿而脱水，最后昏迷。由于糖代谢无障碍，不存在酮血症。它的处理以纠正脱水为主，降低血糖为辅，有别于糖尿病酮性昏迷的处理。治疗可给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。治疗要及时和积极，防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。对待高渗性昏迷的关键在于预防，即严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。③低血糖经一阶段的胃肠外营养治疗，体内胰岛素分泌增加，以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化，一般不再需要加用外源胰岛素。机体对糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰岛素的作用可维持数小时，若突然停用含糖溶液，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。为安全起见，可在高浓度糖溶液输完后，以等渗糖溶液维持数小时作为过渡，再改用无糖溶液，以避免诱发低血糖。④代谢性酸中毒：一些较早期的氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。如用量较大，在体内代谢后释放的盐酸将导致高氯性酸中毒，需密切监测，防止酸中毒的发生。一旦发生后，应及时进行处理纠正。较新的一些氨基酸制剂，通过一些改革（如采用醋酸盐等），在这方面已有很大的进步。⑤低磷血症：胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐。长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷的情况，表现为神经感觉异常、肌无力、氧离曲线左移等。因此，胃肠外营养应常规包括磷的供给。一般用量为20mEq/kcal作为维持量，治疗量则相应地增加1～2倍。制剂可用磷酸二氢钾、磷酸氢二钾或二者的混合液。⑥电解质紊乱：只要注意监测和及时地补充，一般不会出现钠、钾、钙、镁的紊乱。对钾的补充要给予额外的考虑，因它参与机体的合成代谢，需要量超出维持量。但也要注意防止过量，造成高钾血症，威胁生命。此外，它的动态变化也在一定程度上反映机体的代谢动态，具有参考价值。因此，对钾的密切监测尤为重要。⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代谢在前列腺素的合成、血小板的功能、创面愈合、免疫力的发挥、皮肤毛发和神经细胞等的完整性等方面具有重要的作用。长期应用不含脂肪的胃肠外营养支持的病人，可能出现必需脂肪酸缺乏的表现。在婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘碳三烯酸，以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高（正常为0.4）等。每周给予脂肪乳剂～ml有预防必需脂肪酸缺乏的作用。应用脂肪乳剂的一些不良反应，如发热、寒战、胸背痛、心悸、胸部紧迫感、气急、紫绀、恶心、头痛、肝肿大、郁胆、肝功能变化、过敏等，由于制剂的改进，目前已极少见。只要注意掌握输注速率和使用总量，一般还是比较安全的。⑧肝损害：一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高，继而出现黄疸。病理改变为肝肿大、脂肪变性。它的诱因众多，如严重营养不忍受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪应用、长期大量地使用氨基酸制剂等，都可造成肝损害。在此应指出，机体对葡萄糖的耐量可经一个适应阶段逐步提高，如自0.5g·kg-1·h-1增加到1～1.2g·kg-1·h-1。糖耐量与胰岛素分泌密切相关，已众所周知。但近年发现糖耐量不能与机体氧化代谢葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代谢酶的控制，极限为5mg·kg-1·min-1，超额部分将通过消耗能量转化为糖原或脂肪贮存。在这一过程中生成大量二氧化碳。因此，机体并未从补充的葡萄糖获得全部应有的能量而用于蛋白质合成。目前，一致认为葡萄糖的供热量不宜大于kJ·kg-1·d-1，否则将增加肝脏和肺的负担。如脂肪变性具有脱脂与改善肝功能的作用。因此，在胃肠外营养的实施中，除要注意营养素供给不足的情况外，还应防止供给过度，而过度喂养的危害不亚于喂养不足，有时甚至更为严重。因此，营养素不是越多越好，而是要求比例恰当、用量适中。近年，一些作者建议将静脉高营养（IVH）改为静脉营养（IntravenousNutrition，IVN），以免Hyperalimentation一词可能引起的错觉。严格掌握非蛋白热量与氮的比值很重要。如能排除高热量作为诱因，则应控制氨基酸的用量，以减少制剂中对肝细胞有潜在毒性作用的物质的摄入。若条件许可，应尽早改经肠道提供营养。否则，高速胃肠外营养液中营养素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低维持水平，以减轻对肝脏的负担。待肝脏复原后，再逐步增加用量，争取合成代谢超越分解代谢。除慢性肝病外，早期肝损害一般多为可逆性，减少糖或调整氨基酸的摄入量，使非蛋白热量与氮的比值保持在kJ:1g以下，肝脏即能迅速恢复。近年，由于富含支链氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝损害的病人可不再需停止或减少氨基酸的摄入。这种富含BCAA的氨基酸溶液除不进一步加重肝损害外，还可使肝功能恢复，改变了以往肝病患者不能摄含氮营养素的不利局面6、胃肠外营养的实施首先根据病情决定病人是否需要给予胃肠上营养支持，继而初步计算营养素的需要量及估计可能需要营养支持的天数。在此基础上考虑投予的方式。经周围静脉途径较为简单，也更安全，应作为首选。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解决问题，而需改用中央静脉途径。以下的讨论仅着重于中央静脉营养的实施。（1）置管目前，绝大数学者主要张采用经锁骨下静脉或颈内静脉插管至上腔静脉作为入径。这是因为上腔静脉管径粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高渗溶液，防止局部发并症的发生。插管一般可根据解剖定位进行穿刺。具体方法如下：无论采用锁骨下静脉或颈内静脉作为入径，都必须严重遵循无菌技术的要求。任何不够严密之处都可导致严重的感染，影响继续治疗，甚至对生命有直接的威胁。病人一般取平仰卧位，肩胛间可垫一薄枕使双肩垂向背部，头后仰，并将面部转向穿刺点的对侧。按正规手术要求对局部皮肤进行脱脂和消毒铺巾。以后的操作根据不同的静脉和不同的穿刺入径略不同。①锁骨下静脉锁骨上入径：在锁骨上，1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的针筒。②锁骨下静脉锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同。③颈内静脉颈前下方入径进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中线3cm的交界处。局部麻醉后，沿锁骨头边缘向下稍向后进针，即可进入颈内静脉。④颈内静脉颈侧后方入径：进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉。不同的入径具有不同的优缺点。婴幼儿一般以颈内静脉为首选，因锁骨下静脉较细小，穿刺不易成功。成人多采用锁骨下静脉，因导管固定比较方便。目前，无论采用那种入径，都主张在皮下制造一隧道，使进皮点远离静脉穿刺点，以减少继发感染的机会，并将导管妥善固定，以免脱出。有些导管甚至在进皮点的深面装有一圈盘状尼龙丝，以便与周围的皮下组织融合，阻止外界的细菌沿导管壁向体内蔓延。导管妥善固定后，在正式输入液体前，应明确导管确系在静脉内，即有畅通的回血。另外，若有条件，还应摄胸片以了解导管的位置是否正确和胸部有无异常。进皮点应再次消毒，并以无菌敷料覆盖。每1～2日可局部重新脱脂进行消毒和更换敷料。输液系统则应每日予以更换。（2）液体配制根据需要先拟订各种营养素的需要量，再根据准备采用的方案加以配制，由制剂室或在病区用密闭的方法将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等进行混合。含氮物质必须配有足够的非蛋白热量同时进入体内，否则在缺乏能量的情况下，氨基酸进行分解以提供能量，而不参与蛋白质的合成。由于机体对葡萄糖的耐受需要经历一个适当的过程，才能自0.5·kg-1·h-1的剂量提高。所以开始胃肠外营养时，供给的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能满足所需要的量。在此期间，应监测血糖和尿糖，并根据需要加用胰岛素。血糖一般应控制在2g·L-1以内，尿糖以不多于+为宜，超出上述范围则应外加胰岛素。当机体适应后，内源胰岛素分泌已增加的情况下，不需再给以外源胰岛素，否则反而可能出现低血糖。目前，认为单用葡萄糖作为非蛋白热量具有不少的缺点，如易发生代谢紊乱，热量的浪费可高达30%，还可出现必需脂肪酸的缺乏。为此，当前的趋势是用糖和脂肪混合供能。一般认为脂肪乳剂不宜与其他溶液混合，以免破坏它的稳定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳剂需缓慢地输注，往往长达数小时。因此，它不宜占用主要的输液“生命线”，否则难以完成当日的输液计划。为此，可另经外周静脉单独同时输注，或在静脉穿刺有困难的情况下，用Y形管接在靠近主要输液的“生命线”进入静脉处，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳剂，而后者稍与前者接触即可进入体内。然而，也有一些学者常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等在体外事先混合好再进行输注。这样可节省输注的时间，并对静脉壁有一定的保护作用。根据多年的实践，未发现脂肪乳剂的稳定性受到影响，也无不良反应。如仅为提供必需脂肪酸，则不必每日使用脂肪乳剂。脂肪乳剂的剂量一般以不超过出2g·kg-1为宜，必需脂肪酸亚油酸的热量应占总热量的2～4%。在婴儿中或加用0.22μm微孔滤器时，难以单靠重力滴注完成每日的输液量和保持稳定与恒定的输液速率，必须使用微量输液泵进行有控制的输液。应注意由于脂肪乳剂的微粒大于微孔滤器的网孔，在输注脂肪乳剂的线路中不宜有微孔滤器。7、　胃肠外营养的监测从上面所介绍的各种常见并发症，可以看到它们基本上的属于医原性并发症，即与对病情处理不当或不够及时有关。它们应属完全可避免发生的并发症。因此，正确的处理和必要的监测是防止并发症发生和提高疗效的关键。只要目的明确，监测项目可根据病情需要选择。为了随时掌握病情的动态变化，一般在胃肠外营养开始后即记录24h出入水量，并每日测定血清电解质、血尿素氮和血糖。如已趋向稳定，可改为间日一次或每周1～2次。另外，全血象、肝功能试验、血浆蛋白、血钙、血磷、血镁等，除明显异常需及时纠正外，一般可每周测一次。尿糖则应每日定时测定，一般不应少于4次。为了减少感染的机会，主要输液的“生命线”只用于输注胃肠外营养的各种液体，不宜用于采血。当然，也不应用于输血、给药、测中心静脉压等。