养生之道经常使用20个护理诊断问题介绍

养生之道经常使用20个护理诊断问题介绍

我国经常使用20个护理诊断/问题介绍

眠睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）

由于睡规律的改变引发了不适或干扰了日常生活。主诉难以入眠，中断睡眠，早醒，有疲乏感。1.与疾病引发的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；注：该项相干因素最好直接写明病人个体的直接不是缘由，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与医治有关；5.与延续输液有关。1.病人能描写有利于增进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适合，盖被舒适。2.尽可能满足病人之前的入眠习惯和入眠方式。3.建立与之前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽可能减少对病人睡眠的干扰。5.提供增进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部推拿。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听柔柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指点病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚餐后的饮水量，睡前排尿。必要时，入眠前把便器放在床旁。7.遵医嘱给平静催眠药，并评价效果。8.积极实行心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

躯体移动障碍

个体独立移动躯体的能力受限。1.不能有目的的移动躯体；2.强制性束缚，包括机械性缘由和医疗限制，如：牵引，石膏固定。1.与体力和耐力下降有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、医治和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指点和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人常常翻身，更换体位。⑶周密视察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体推拿。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人苏醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采取预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。7.指点病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

自理缺点

个体处于不能独立完成自理活动的状态。不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。1.与体力或耐力下落有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够到达最好的自理水平，表现为＿＿＿＿＿＿＿。1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器经常使用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天逐日一次）。4.提供病人合适就餐的体位。5.保证食品的温度、软硬度合适病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐渐完成各项自理活动。

皮肤受损（度褥疮）

个体的皮肤已有损伤。1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：Ⅱ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部延续受压有关（截瘫、牵引。固定、长时间卧床）（如可写为与长时间卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射医治有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.讲授皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、干燥、免延续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，推拿各骨突出；⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；⑶指点病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指点病人床上活动技能、制定床上活动计划；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适合；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲授皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

有皮肤受伤的危险（有褥疮的危险）

个体处于皮肤易受损伤的危险状态1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。3.病人不产生皮肤损伤。与请参考“皮肤受损”的相关内容。

清算呼吸道低效

个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而致使呼吸道受阻的状态。1.痰液不容易咳出乃至没法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴随紫绀、呼吸困难等表现。1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而产生窒息。1.视察病人痰液的性质、量、是不是易咳出，和干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2.注意病人是不是有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况产生。3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽可能取座位或半座位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次急促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，保持室温在18~22℃，湿度在50~60%。6.对咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，逐日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意视察病人的反应，严防窒息产生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对痰液粘稠的患者：⑴应保证摄取足够的水份，若病人不伴随心、肾功能障碍，逐日摄水量应在毫升以上。⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

个体承受或叙述有严重不适的感觉。病人主诉疼痛或不适，可伴随痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。1.主诉疼痛消除或减轻。2.能应用有效方法消除或减轻疼痛。1.视察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及引发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，视察并记录用药后的效果。3.调剂好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指点病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏导。7.指点病人运用松弛疗法。

体温升高

机体体温高于正常范围体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺点等。4.与体温调理中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高缘由不明时，最好不要用此诊断。建议从发热致使对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍肯定出护理诊断名称，“体温升高”作为相干因素陈说。1.体温不超过38.5℃。2.病人自述舒适感增加。1.卧床休息。2.定时丈量并记录体温。3.保持室内透风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。4.给予平淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时丈量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，视察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。

便秘

个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。1.大便次数少。2.粪便干、硬。3.左下腹部可触及包块。4.排便时费力、疼痛。1.与液体摄取不足有关。2.与摄取纤维不足有关。3.与长时间卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长时间使用缓泻剂有关。1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水份。2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3.为卧床病人创造良好的排便环境。4.教会并催促病人顺肠蠕动方向做腹部推拿。5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.催促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。7.指点病人养成定时排便的好习惯。8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足个体处于摄取的营养不能满足机体需要的状态。1体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-，女性标准体重=身高-）。2食品摄取绝对不足或相对不足收存在障碍。3三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。4血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。5.吸收存在障碍。1与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2.与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡构成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。4．与缺少正确营养知识有关。5．与食欲下落有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲痛或其他不适状态时6．与偏食有关。7．与节食或神经性厌食有关。8．机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。1.能说出致使营养不足产生的缘由。2.能摄取足够的营养素。3.营养状态有所恢复，表现在--------------------------------。1.将病人的营养状态的评估结果告知病人及家属。2.与病人及家属一起讨论致使病人产生营养不良的缘由。3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食品、口味、进食时间等。4.尽可能选择合适病人口味的食品。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半座位8.进餐时不要敦促病人，应允许病人渐渐进食，进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧，应保持座位或半座位分钟。10.必要时鼓励病人少许多餐。11.根据病人所需，设计公道的膳食结构，增加不足部份营养的摄取量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。13.对因恶心而厌食的患者由于其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食品营养成分表。

有外伤的危险个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识改变有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺少防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。1.病人及家属能描写潜伏的危险因素。2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3.病人不发生意外。1.医院、病房、病室及周围环境，和如何使用呼唤系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的经常使用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽阔、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长时间卧床的病人，嘱其缓慢改变姿式，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指点病人正确使用。9.给病人加床档、避免坠床。10.给病人应用保护性约束带。11.催促、协助病人按时服用镇痛药，并注意视察用药后效果。12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.视察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，避免舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

有废用综合征的危险由于医治需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵硬、足下垂。1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长时间卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺少正确训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。1.病人能说出废用后果。2.病人能正确使用康复训练用具。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。1.评估病人引发骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲授有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。4.鼓励并实行主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。5.常常给病人翻身或改变体位，翻身时注意视察皮肤状态。6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8.常常与病人交谈，帮助病人建立信心，并给予必要的感官刺激。

口腔粘膜改变

指个体口腔黏膜/组织已产生破损。1.口腔黏膜、牙龈舌面已产生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。2.与禁食有关。3.与感染（发热）有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关（仰药、刺激性药品）。7.与头颈部放射医治有关。1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家属）能罗列2种以上清洁口腔卫生的方法。1.视察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。2.给予口腔清洁护理，改良口腔卫生（根据病情指点病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采取杀菌、抑菌、增进组织修复的漱口液含漱。4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供的食品和饮水温度适合，避免过烫，过冷的食品。6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔粘膜改变的危险个体存在引发口腔黏膜组织受损的危险因素。1.病人能积极配合口腔清洁护理。2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。3.病人口腔黏膜/组织保持正常状态。1.向病人及家属讲授口腔黏膜/组织改变的危险因素。2.具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。活动无耐力个体无足够的能量耐受或完成平常活动。1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长时间卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过度肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈说该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。活动耐力提高。1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：⑴丈量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻丈量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告知患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率＞次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。

语言沟通障碍

个体不能与他人进行正常的言语交换。1.说话或发音困难。2.严重口吃。3.听力下落或丧失。4.不会使用、不理解通用语言。1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2.与医治性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺点有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。建立一种有效的交换方式。1.评估语言沟通障碍的程度。2.确认可以使用的交换方式：⑴对无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交换。⑵对有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状态，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐渐建立一种能相互理解的交换方式。

焦虑

病人行将出现的、不够明确的、模糊的威逼或危险时所产生的一种心理体验。1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预见不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，畏缩，缺少动机，自责或谴责他人等。2.认知方面：可表现为忘记，寻思，注意力不集中，对周围不注意，思惟中断或不愿意面对现实等。3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和衰弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。1.与预见到个体健康遭到威逼有关。2.与手术/检查有关。3.与诊断不明（预后不清）有关。4.与不适应环境有关。5.与已预见到将要失去亲人（离婚）有关。6.与担心社会地位改变（担心事业遭到影响）有关。7.与经济困难有关。8.与遭到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因此需要提供护理帮助。1.能说出应对焦虑的缘由及自我具体表现。2.能应用应对焦虑的有效方法。3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的缘由及表现，并对其焦虑程度作出评价。2.理解病人，耐心聆听病人的诉说。3.允许病人来回踱步或哭泣。4.当病人表现愤怒时，除过激行动外，不应加以限制。5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的医治性联系。6.创造安静、无刺激的环境。7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。9.帮助并指点患者及家属运用松弛疗法、推拿等。10．帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

恐惧

使病人面临某种具体而明确的威逼或危险时所产生的一种心理体验。1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、回避、警惕、挑衅性行为。3.活动能力消退、冲动性行为和疑问增多。4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力消退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动消退、厌食等。1.病人能说出引发恐惧的缘由。2.病人能正确采取对待恐惧的有关知识和方法。3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行动表现

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