指南与规范成人围手术期营养支持指南下

4.3　手术后营养支持

问题：术后应当什么时候开始进行营养支持，营养支持方式如何？

推荐9A：没法自主经口进食的高营养风险患者，应当在术后24H内开始EN支持（证据级别：中；有条件推荐）。

推荐9B：术后营养支持首选EN，EN比PN能下降术后并发症发生率、缩短住院时间，但耐受性差（证据级别：中；强烈推荐）。

推荐9C：具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN患者应尽早给予PN；如果EN摄取的能量和蛋白质＜60%目标需要量，应联合运用PN（证据级别：中；强烈推荐）。

证据及评价：手术后初期EN的重要性不但仅是提供营养底物，更重要的意义在于下降机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性因子释放、增进合成代谢和机体恢复，保护肠黏膜屏障及免疫功能，避免肠道细菌移位。大量临床研究结果显示，术后初期EN有助于改良营养状态、增进切口愈合、减少并发症、缩短住院时间。

手术后患者开始EN的时机基于两类研究的证据，初期EN比推延EN及初期EN比标准医治。多项ERAS指南推荐各种类型手术患者术后应鼓励初期经口饮食，并根据患者耐受程度逐步加量。该领域迄今共有7项荟萃分析的结果表明术后24h内进食较禁食患者吻合口破裂、误吸等并发症发生率不但不会增加，临床结局反而能够获益。Lewis等通过一项纳入11项RCT共例胃肠道手术患者的荟萃分析发现，术后初期ONS或EN并未增加吻合口破裂发生率，而且能下降感染并发症发生率和住院时间，但术后呕吐发生率有所增加。Zhuang等对结直肠手术患者进行荟萃分析发现，术后24h内进食或EN比排气后进食下降了术后总并发症发生率，缩短了住院时间。Zhong等对15篇RCT共例外科患者进行荟萃分析，发现营养支持能下降感染和非感染性并发症发生率，缩短住院时间，但病死率和住院费用并没有明显差异。另一方面，Koretz和Lipman发现初期EN仅能减少感染并发症发生率，并不能改良病死率和住院时间。我们对既往的荟萃分析进行分析，发现其纳入的相干文献较混杂且重复文献较多；因此，重新挑选文献对术后初期进食或EN和延迟进食或EN对外科手术患者临床结局的作用进行荟萃分析，纳入标准：（1）手术类型：各类型手术；（2）针对人群：成人患者，不包括儿童及老年人；（3）人群特点：标准人群，部份研究未描写患者营养状态；（4）时间及方式：术后24h内通过肠内途径进食（包括经口、胃肠营养管、造瘘置管等方式），与传统术后进食（排气后逐渐过渡至正常饮食）进行比较；共纳入29篇RCT，结果显示，术后24h内开始进食或EN不会增加吻合口瘘发生率（RR=0.87，95%CI：0.78～0.97，P=0.10），可下降整体并发症发生率（RR=0.72，95%CI：0.49～1.06，P=0.01），缩短住院时间（MD=-1.07d，95%CI：-1.34～-0.79，P=0.00），病死率无差异（RR=1.08，95%CI：0.63～1.87，P=0.77）。

手术后营养支持方式一样首选EN，EN较PN具有优势的证据在术前部份中已阐明，对术后患者来讲也是如此。Bozzetti等发现，胃肠道手术后EN较PN能下降并发症发生率和住院时间，病死率及术后排气时间也有下降趋势。Peng等对食管癌患者食管切除术后运用EN或PN进行了荟萃分析，发现术后初期EN较PN能明显减少术后肺部并发症和吻合口瘘的产生，且能提高术后血白蛋白浓度。Moore等对高风险外科患者术后初期运用EN和PN的疗效进行荟萃分析，结果显示EN能明显下降脓毒症发生率。

虽然术后初期EN对临床结局的好处已被证实，但值得注意的是，许多范围广泛、操作复杂的手术后初期，患者血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠道功能严重受损，初期EN常常难以实行，或单纯EN难以满足机体对能量和蛋白质的需求，而长时间的能量及蛋白质负平衡将会增加并发症发生率和病死率，此时联合运用PN可改良临床结局。Nagata等发现胰十二指肠切除术患者单独运用EN时中断率较高，致使能量和蛋白质摄取不足，而EN与PN联合运用耐受性良好，可提高胰岛素敏感性，从而取得最好临床医治效果。国内也有类似的研究，结果显示术后EN联合PN比单独运用PN感染并发症减少、住院时间缩短、胃排空障碍发生率下降。因此，当EN摄取不足时应联合PN，而没法通过胃肠道途径提供营养支持的患者应及时运用PN。一项包括ICU患者的大型视察性研究结果显示，在高营养风险患者中，能量供应量≥80%目标需求量与最低病死率相干，临床上应根据患者的耐受性决定增加EN供应量的速度和积极度，不足部份通过PN补充。因此，对高营养风险患者，如果没法实行EN或EN没法满足机体能量及蛋白质需求时，应尽快启动PN，补充PN比标准医治对这些患者更有益，这个结论亦被其他多个荟萃分析的结果证实。尽管如此，对术后患者什么时候开始运用补充性PN仍需要更多大型临床研究来提供证据。

4.4　EN和PN制剂的选择

问题：哪些患者需要特殊类型营养制剂或药理营养素？

推荐10A：大多数手术患者能从免疫增强型EN制剂中获益。免疫增强型EN制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间，但对病死率无明显影响（证据级别：低；有条件推荐）。

推荐10B：有脓毒症或血流动力学不稳定的患者不推荐使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂（证据级别：低；有条件推荐）。

证据及评价：免疫增强型EN制剂是在标准型EN制剂基础上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）、核苷酸或抗氧化营养素等特殊营养物质，利用这些物资的药理作用到达调理机体代谢和免疫功能的目的。迄今为止关于免疫增强型EN制剂在外科患者中运用的荟萃分析共有15项，绝大多数研究结果提示其可改良患者免疫功能、下降感染性并发症发生率、缩短住院时间、改良临床预后。Osland等对21项RCT共例患者进行荟萃分析，结果显示围手术期或术后使用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少感染并发症和住院时间，下降吻合口破裂发生率，但单独于术前使用未见明显获益，病死率无差异。Hegazi等研究发现，免疫增强型EN制剂较常规饮食能减少感染并发症发生率，缩短住院时间。Song等通过荟萃分析发现，胃肠道肿瘤患者术前、术后或围手术期使用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少术后感染和非感染性并发症，缩短住院时间。Lei等对7项RCT共例肝移植患者进行荟萃分析，发现围手术期运用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少感染并发症和住院时间，但并不能下降病死率和排挤反应。Wong和Aly对19项RCT共例上消化道手术患者进行荟萃分析，发现术后使用免疫增强型EN制剂能减少切口感染并发症和住院时间，但其他并发症发生率和病死率无明显差异。最近的2项RCT的结果也证实，围手术期免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能明显减少切口感染并发症。因此，美国肠外肠内营养学会肿瘤指南、欧洲肠外肠内营养学会指南和ERAS指南均推荐围手术期运用免疫增强型营养制剂。

尽管如此，近年来多项设计良好的研究结果却显示，免疫增强型EN制剂对食管、胃切除术或肝切除、肝移植患者并没有好处，乃至会加重某些患者（如严重感染、感染性休克）的病情。为此，免疫增强型EN制剂被建议慎用于血流动力学不稳定的脓毒症患者，以避免造成免疫调节系统紊乱。事实上，产生上述结果是由于某些免疫增强型EN制剂中精氨酸含量太高。精氨酸作为一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，进而增进感染、炎症状态下血管舒张、氧化应激伤害增加，加重血流动力学不稳定和器官衰竭。因此，最新的美国肠外肠内营养学会重症指南认为，对严重脓毒症患者不应常规使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂。

推荐11A：需长时间全PN支持的患者可通过添加谷氨酰胺获益（证据级别：中；有条件推荐）。

推荐11B：严重肝功能不全或肾功能衰竭患者，和血流动力学不稳定的不容易复苏的休克患者，无论是EN还是PN均不推荐添加谷氨酰胺（证据级别：低；有条件推荐）。

证据及评价：谷氨酰胺是机体中含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物份子的前体物资，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要调节作用，是在机体内各器官间转运氨基酸和氮的主要载体，也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长、修复特需的能源物资，对保护肠道黏膜结构和功能的完整性起着十分重要的作用。手术创伤、烧伤、感染等应激状态下，血浆与骨骼肌内谷氨酰胺含量明显下落，致使蛋白质合成障碍、肠黏膜萎缩、免疫性能受损。此时补充外源性谷氨酰胺可通过增加血浆和肌肉中谷氨酰胺浓度，增进蛋白质合成，改良机体免疫抑制状态，减轻氧化应激伤害，调控细胞因子、炎性介质的产生和释放，避免肠黏膜萎缩，减少肠道细菌及内毒素移位，从而改良患者的临床结局。

有关谷氨酰胺的研究由来已久，大量的临床研究及荟萃分析结果均显示，PN中添加谷氨酰胺可增进外科患者术后正氮平衡、下降感染性并发症发生率、缩短住院时间、提高生存率。Sandini等针对PN＋谷氨酰胺在大型择期腹部手术患者中作用的荟萃分析共纳入19项RCT共例患者，结果显示添加谷氨酰胺对整体病死率和感染并发症发生率无影响，但能缩短住院时间。一样，Bollhalder等对外科及重症患者的荟萃分析结果也显示，PN＋谷氨酰胺可下降感染并发症发生率和住院时间，并有下降病死率的趋势。但最近的数个多中心RCT结果显示，胃肠道、血管、心脏等术后重症患者PN时添加谷氨酰胺对病死率、感染并发症发生率及住院时间无明显影响。尽管如此，目前国际上绝大多数营养学会和机构均推荐对需要PN支持的手术患者添加谷氨酰胺，以利于改良临床结局。

有关外科重症患者PN时是不是应添加谷氨酰胺，近年来数项RCT或荟萃分析的结果其实不一致。Wischmeyer等报告的荟萃分析纳入26项RCT共例重症患者，结果显示PN中添加谷氨酰胺能下降住院期间病死率及感染并发症发生率，减少住院时间和ICU停留时间。Chen等对PN添加谷氨酰胺在重症患者中的作用进行荟萃分析，结果显示添加谷氨酰胺能下降院内感染率，对住院时间及病死率无影响。REDOX研究的结果显示，对存在多器官功能衰竭或血流动力学不稳定需要升压药支持的休克患者，运用较高剂量谷氨酰胺（＞0.5g/kg/d）可能有潜伏不良影响。Pasin等对重症患者PN时添加谷氨酰胺的效果进行荟萃分析，纳入5项RCT共例患者，结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高（35%比31%），但对单中心例患者的分析结果却显示，添加谷氨酰胺可以下降病死率（20%比23%）。最近Oldani等报告的荟萃分析结果显示，重症患者PN时添加谷氨酰胺未能下降住院期间病死率、ICU病死率及感染并发症发生率。有学者认为，上述结果的差异与补充谷氨酰胺致使血浆氨基酸谱失衡、疾病的严重程度（如休克、多器官功能衰竭）及是不是存在谷氨酰胺缺少有关。

vanZanten等对EN中添加谷氨酰胺用于重症患者营养支持的效果进行荟萃分析，纳入11项RCT共例患者，结果显示与标准EN相比，住院期间病死率、感染并发症和ICU停留时间并没有差异，但能缩短总住院时间。在烧伤患者中，EN中添加谷氨酰胺能下降住院期间病死率、缩短住院时间。McClave等对EN中添加谷氨酰胺是不是能改良外科重症患者的临床结局进行荟萃分析，纳入5篇RCT共例包括创伤、烧伤及各种外科疾病的ICU患者，并未发现其在病死率、感染、住院时间上产生获益。因此，美国肠外肠内营养学会在其最新的重症指南中其实不推荐在对重症患者运用EN或PN经常规添加谷氨酰胺。

推荐12A：大多数需要PN的外科患者可以通过补充ω-3PUFA获益（证据级别：低；有条件推荐）。

推荐12B：PN中运用ω-3PUFA可改良外科重症患者的临床结局（证据级别：中；强烈推荐）。

证据及评价：临床证据表明，PN时补充ω-3PUFA可改良择期手术、多发伤、脑外伤、腹部大手术及冠状动脉旁路移植术患者的预后。另外，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征等重症患者，补充ω-3PUFA有助于改良应激后炎症反应、器官功能，减少机械通气时间、ICU停留时间和住院时间，下降并发症发生率及病死率。研究结果表明，ω-3PUFA可通过改变细胞膜磷脂构成、增加膜流动性，影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道，进而影响细胞功能份子的合成、抑制信号转导。另外，ω-3PUFA调理类二十烷酸、细胞因子的合成，调控基因、信号份子和转录因子的表达，改变脂筏的脂肪酸组成及结构，影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞的活性，从而减少炎性介质的产生与释放，增进巨噬细胞的吞噬功能，具有抗炎、改良机体免疫性能的作用。另外，ω-3PUFA还参与细胞代谢产物调理受体介导的多种信号转导通路，包括跨膜受体介导、核受体介导的信号转导通路，终究影响基因表达，引发细胞代谢、增殖、分化、凋亡等一系列的改变。

多项临床研究结果显示，腹部手术后患者补充鱼油脂肪乳剂，有助于改良应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能，减少术后机械通气时间、缩短住院时间、下降再入ICU率及病死率。对脓毒症患者，ω-3PUFA可通过调理炎性因子合成，下降感染率、ICU停留时间及总住院时间，提高生存率。荟萃分析结果显示，外科患者PN中添加鱼油能减少感染并发症，缩短住院时间和ICU停留时间。我们通过文献检索发现上述的临床研究及荟萃分析时间较早，纳入的研究异质性大，混杂了各类重症患者；因此，重新挑选文献对术后PN时添加ω-3PUFA对外科手术患者临床结局的作用进行荟萃分析。纳入标准：（1）手术类型：各类型手术；（2）针对人群：成人患者，不包括儿童及老年人；（3）人群特点：标准人群，其中部份研究未作营养评定；（4）营养支持时间：术后；（5）营养支持方式：添加鱼油的PN，与添加长链脂肪乳或中-长链脂肪乳或两者皆有（等热等氮）的PN；共纳入19篇RCT，结果显示，PN时添加鱼油能使患者在感染并发症发生率（RR=0.55，95%CI：0.41～0.73，P=0.）、住院时间（MD=-1.42d，95%CI：-2.46～-0.38，P=0.）方面获益，对病死率（RR=1.18，95%CI：0.56～2.48，P=0.66）无明显影响。

ω-3PUFA另外一值得

值得注意的是，ω-3PUFA改良预后的效果具有剂量依赖性，同时其作用还与疾病的严重程度和运用时机有关。目前大多数专家建议ω-3PUFA应尽量在疾病及应激的初期使用，推荐剂量为0.10～0.20g/kg/d。

4.5　特殊类型手术围手术期处理

问题：器官移植患者如何进行公道的营养支持？

推荐13A：对器官捐献者和受者的围手术期营养支持推荐意见与大手术患者相同（证据级别：低；强烈推荐）。

推荐13B：心、肺、肝、胰腺和肾移植术后患者推荐尽早开始经口饮食或24h内启动EN，EN没法满足患者能量及蛋白质目标需要量时应尽早行PN补充（证据级别：低；有条件推荐）。

证据及评价：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代谢紊乱和营养障碍。因此，营养不良及肌减少症是等待器官移植患者的常见问题，并且是术后并发症产生的预后因素。Merli等发现53%的肝移植患者有不同程度的营养不良，且术前营养不良与住院期间感染并发症发生率明显相干。另外，手术应激会增加机体能量需求及分解代谢，必将加重营养不良，影响患者的临床结局。大量证据表明，围手术期公道的营养支持与移植器官的功能及患者的临床结局密切相干，可下降围手术期并发症发生率和病死率。F?rli等发现，通过ONS加强营养补充能明显增加肺移植患者的体重，改良其营养状态。等待肝移植的营养不良患者术前EN或术后全PN均能明显改良患者的蛋白代谢和营养状态，下降术后并发症发生率，缩短机械通气时间和ICU停留时间。

器官移植患者围手术期既有创伤应激的代谢特点，又有器官移植的特殊营养需求。临床上根据移植时间将器官移植患者营养支持分为移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各个时期应根据具体情况进行公道的代谢和营养支持。移植前营养支持的目的是保持或改良移植患者营养状态，抑制或减少体脂和瘦组织群丢失，使患者保持良好的代谢状态，等待移植。营养物质的需要量和成份的选择取决于患者的营养状态、年龄、代谢状态，是不是存在感染、吸收不良或额外丢失等，同时应保持机体内环境稳定，纠正维生素和微量元素的缺少。器官移植术后机体代谢变化与大手术后一致，同时还要斟酌患者原有的疾病状态，移植器官的功能还没有完全恢复及免疫抑制剂对机体代谢的影响。因此，器官移植后营养物质的需要量以保持器官功能和恢复体内营养物质贮存为目标，移植后急性期机体能量的目标需要量与一般大手术患者相同，为25～30kcal/kg/d或1.3～1.5倍静息能量消耗值，有条件时最好采取间接测热法实际测定移植术后患者每天的能量消耗值，根据实际能量消耗情况给予营养支持，以避免过度豢养。供能物资中碳水化合物占非蛋白质能量的50%～70%，脂肪乳剂占30%～50%，蛋白质的供给量为1.5～2.0g/kg/d。因此，欧洲肠外肠内营养学会及德国营养学会指南均建议器官移植患者营养支持推荐意见与大型腹部手术患者类似。

器官移植患者营养支持方式取决于移植器官的功能、胃肠道功能及营养需求，原则上与一般大手术后或重症患者相同，只要患者胃肠道功能正常或具有部份胃肠道功能时，尽量选用EN。研究结果证实，对各类型移植术后患者，初期经口进食均安全有效。多项肝移植研究结果显示，术后初期EN可下降感染并发症和脓毒症发生率。EN中添加肠道益生菌则能进一步下降肝移植患者感染并发症发生率。Sawas等对肝移植患者EN时添加益生菌进行荟萃分析，纳入4项RCT共例患者，结果显示术前或术后初期经口进食中添加益生菌可下降术后感染并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间。另一方面，与腹部大手术一样，如果肠道功能障碍没法进行EN，或EN没法满足机体对能量及蛋白质的需求时，应斟酌PN。另外，小肠移植术后初期移植肠功能未恢复患者、器官移植术后出现严重排异或并发肠梗阻、胆瘘、胃肠道瘘、消化道出血等患者，常需要全PN支持。

问题：减重手术患者是不是需要实行营养支持？

推荐14A：减重手术患者围手术期应常规进行全面营养评定；肥胖者维生素B1、B12及微量元素缺少风险高，围手术期应注意通过口服或经静脉途径加以补充（证据级别：低；强烈推荐）。

推荐14B：需要营养支持患者的能量目标需要量首选间接测热法实际测定，没法测定时非重症患者采取or公式、重症患者采取宾夕法尼亚州立大学（PennStateUniversity）公式估算，也可依照体重计算公式估算；蛋白质摄取量为理想体重1.5～2.0g/kg/d（证据级别：低；有条件推荐）。

推荐14C：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选用富含蛋白质类食品（证据级别：低；有条件推荐）。

证据及评价：减重手术是重度肥胖症患者取得长时间、稳定减重效果的唯一方法，也是医治肥胖相干2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等代谢紊乱性疾病的最有效方法，临床运用日益广泛。肥胖本身是营养不良的危险因素，Kee等的研究结果显示，体重指数＞25kg/m2的住院患者中，57%存在营养不良，而体重指数＞30kg/m2的患者营养不良的相对危险度为1.5。另外，肥胖患者常因限制饮食和摄取水果、蔬菜过少存在微量营养素缺少，长时间久坐不动又会加重机体瘦组织群丢失。另一方面，由于减重手术常常通过改变机体的代谢方式来发挥减重作用，从而引发机体对营养素的吸收方式和吸收程度产生较大变化，因此术后患者常因营养物质吸收不足而致使营养不良，加重营养不良风险。

蛋白质、铁、钙、维生素D、维生素B1及维生素B12缺少是减重手术后最常见的营养不良类型，有资料显示，近30%的患者手术后存在宏量营养素和（或）微量营养素缺少，其缘由通常是进食减少、进食习惯改变及吸收不良等。营养素缺少的种类及程度取决于手术方式、饮食习惯的改变及其他手术相干的胃肠道并发症。Ernst等对例减重手术患者进行术前营养评定，结果显示白蛋白缺少的比例为12.5%，铁蛋白缺少6.9%，磷缺少8.0%，镁缺少4.7%，锌缺少24.6%，叶酸缺少3.4%，维生素B12缺少18.1%，重度25-羟基维生素D3缺少25.4%，硒缺少32.6%，维生素B3缺少5.6%，维生素B6缺少2.2%，维生素E缺少2.2%。deLuis等对例女性减重手术患者进行术前检测发现，白蛋白和前白蛋白缺少的比例分别为6.1%和21.7%，铁蛋白缺少5.2%，中度维生素D缺少71.3%，重度维生素D缺少26.1%，维生素B12缺少9.5%，叶酸缺少25.2%，铜缺少67.8%，锌缺少73.9%。Wang等对例减重手术中国患者进行术前营养评定发现，白蛋白缺少比例为11.8%，维生素B9缺少32.2%，维生素B12缺少4.7%，钙缺少13.7%，磷缺少10.4%，铁缺少9%，维生素D缺少80%。vanRutte等发现例行袖状胃切除术患者术前存在贫血，铁蛋白、叶酸及维生素D缺少，此现象在减重手术后1年仍存在乃至更严重。因此，此类人群围手术期应注意口服或静脉补充以上微量营养素，并于术后长时间密切监测其血液浓度，纠正异常。

对需要营养支持的减重手术患者，推荐采取间接测热法测定机体静息能量消耗值以肯定患者能量目标需要量，避免过度豢养或豢养不足；没法实际丈量患者能量消耗值时可采用预测公式来估算。多项研究结果显示，对接受减重手术的普通肥胖患者，or公式较其他公式估算能量目标需求量的准确性更高；而对重症患者，宾夕法尼亚州立大学公式准确性最高，高估或低估的可能性最小。因此，美国肠外肠内营养学会指南推荐住院肥胖患者没法进行能量消耗测定时选择or公式估算患者能量目标需要量，而重症非肥胖患者则首选宾夕法尼亚州立大学公式进行估算。另外，临床上也可采用体重公式计算法估算机体的能量目标需要量，对体重指数30～50kg/m2的患者按实际体重11～14kcal/kg/d、体重指数＞50kg/m2的患者按理想体重22～25kcal/kg/d供给。

充足的蛋白质摄取对减重手术患者十分重要，多项研究结果表明，蛋白质摄取不足会致使瘦组织群丢失增加、代谢率下降和机体生理功能受损。相反，充足的蛋白质供给则能提高术后进食满足感、增进体重下落，更利于身体组分恢复。因此，国际上大多数相干指南均推荐减重手术患者围手术期蛋白质摄取量为60～g/d，或根据理想体重1.5g/kg/d供给；重症肥胖患者蛋白质量补充量应更高，到达实际体重1.2g/kg/d或理想体重2.0～2.5g/kg/d。

目前大多数减重手术均采取腹腔镜手术方式，一般不必长时间禁食，在术后24h内即可以开始尝试少许饮水，同时判断胃肠道活动恢复情况。如果胃排空正常即可以开始进食低糖清流质，进食饮水均应缓慢延续以避免倾倒综合征，并根据手术类型逐步增加所进食物的体积。在制剂上可选用经过工业化生产的含完全营养素的营养补充剂，以保证宏量营养素及维生素、矿物质和微量元素等微量营养素的供给。经过1～2d的适应后，便可摄取自然的流质饮食，同时可补充1定量的EN制剂和蛋白质组件，以保证每天足够的蛋白质摄取量。能量及蛋白质的摄取量依照机体需要量逐步增加以到达目标需要量，同时应保证充足维生素及微量元素的摄取。

对高营养风险的减重手术患者，术后应斟酌行营养支持（EN或PN），非重症患者如果5～7d或重症患者3～7d无法经EN满足机体营养需求时应采取PN。减重手术患者一旦出现手术相干并发症如吻合口瘘等时，营养支持策略应参考重症或重症肥胖营养支持的相干指南推荐意见。

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