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根管治疗策略是取决于其是否感染

1.非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处

非感染根管与感染根管治疗方式最大的不同之处，就是垂直方向预备、清洁至哪一位置，以及在何处设定根尖止点。非感染根管可以按照教科书的方式进行预备，绝对不能破坏生理性根尖孔；而感染根管必须以牙根吸收为前提，加上根管锉插入根管时的感觉，在垂直方向上定位。

医保中将“死髓牙”的牙体牙髓治疗定义为“感染根管处理”，因此很容易招致误解。这里需要强调一下，并不是所有的死髓牙都是感染根管。在根尖部封闭的死髓牙病例中，没有必要将根管锉强行穿通至根尖部，倒不如说还是不穿通的做法更有利于治疗。

相反，拔髓的根管也会被感染，因此在临床上很难严谨地区分非感染根管与感染根管。但是，必须通过根尖部和根管内部以及残存牙髓的状态等，做出一定程度的诊断（图10）。

根尖部的4种模式

活髓牙

死髓牙

没有

根尖周炎

没有

根尖周炎

患有

根尖周炎

患有

根尖周炎

牙根未吸收

牙根吸收

图10

根尖部的状态有上述4种模式，但如Chapter1中所说，仅凭根尖片无法确定牙齿是否患有根尖周炎。而且，也无法判断牙根是否出现吸收状况，因此无法通过根尖片区分死髓牙的3种模式。

而且，文献中也有记载：约80%患有根尖周炎的牙齿都存在牙根吸收现象。接下来，著者将没有根尖周炎的牙齿视为非感染根管，将患有根尖周炎的牙齿视为感染根管，对其治疗方式的不同之处进行简单讲解。

1）非感染根管——绝对不能破坏生理性根尖孔

图11

活髓牙中有生理性根尖孔。根尖牙周组织的牙周膜成分从这里开始增强，存在解剖性根尖孔。原则上，青少年的牙髓腔较宽，根管锉能轻松抵达根尖部，但是要严密地堵住根尖孔却比较困难。而老年人则相反。

图11为活髓牙的病理组织标本。生活牙的牙髓腔有一处最狭窄的区域，也就是所谓的生理性根尖孔。治疗时，必须加倍小心，不能破坏这一生理性根尖孔。麻醉拔髓的代表——非感染根管，原则上需按照大学教科书中记录的治疗方式，不伤害根尖部的牙周组织(不超备)，在生理性根尖孔处形成根尖止点并进行根管充填（图12）。

图12

拔髓时，绝对不能伤害根尖部牙周组织，在根管最狭窄的部分——生理性根尖孔处形成根尖止点并进行根管充填。虽然也有适用细根管锉一口气穿通根管的治疗方式，但著者并不会使用。

A）生理性根尖孔；B）解剖性根尖孔。

著者会将根管预备至仪器所示的数值。各类仪器数值分别如下：RootNavi（GC）——测量值0.5；RootZX（森田）——测量值1.5；EndodonticMeter（小贯医疗器械）——38μA（图13）。

图13

本院使用的3款根管长度测量仪。上图为在生理性根尖孔形成根尖止点时，根管长度测量仪显示的标准值。RootNavi（GC）的标准测量值为0.5。临床上，RootZX（森田）测量值0.5会越过生理性根尖孔，因此以测量值1.5为标准。EndodonticMeter（小贯医疗器械）的标准为38μA，但由于是第二代根管长度测量仪，因此几乎不会在拔髓时使用。

教科书上对理想根管充填的定义为：根尖片中根管充填材料到达的垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(图14)。

.9.6

(初诊时)

.3.11

(右下区1根管充填时)

.4.90

(初诊后12年7个月)

图14

49岁，女性。下颌左右磨牙缺损，并且患有牙周病。制定了制作长桥修复体修复牙周的计划，但无法保证下颌4颗根管洞形缺失的前牙的平行性。由于患者不希望进行正畸治疗，因此著者对每一颗前牙都进行了拔髓处理并进行了根管充填。从牙槽骨缺损最严重的2开始治疗，以达到自然挺出的效果。

临床医师都知道：年龄越大牙髓腔就越狭窄。牙骨质在根尖附近增生，表明机体想要关闭根尖孔。术者不能对抗机体的自然反应，因此在为高龄患者治疗时，切不可强行穿通根管。很多情况下，预备至距根尖孔1.5mm~2.0mm也不会对治疗造成阻碍。原则上，根尖部的牙骨质会在没有炎症的状态下增生。这一点与感染根管处理的治疗概念有关，因此非常重要（图15）。

图15

根尖部没有炎症的状态下，原则上根尖部的牙骨质会持续增生。根尖部的牙骨质会呈层板状添加。高龄者的机体会主动封闭根尖孔，因此术者决不能违背机体的自然状态，最好的办法就是不穿通根尖孔。

根管预备的基本概念

——思考非感染根管与感染根管的区别

1.非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处

——根尖止点的设定位置(中)

2）感染根管

——患有根尖周炎的牙齿出现牙根吸收现象

图16为患有根尖病变的牙齿的病理组织标本。患有根尖周炎的牙齿会出现牙根吸收现象（图17、18）。这是与感染根管处理相关的、最重要的现象。因此，前一小节中所说的“绝对不能破坏”的生理学根尖孔在此处不存在。

图16

患有根尖周炎的牙齿的病理组织标本。从右侧的图中可以看出，制作标本时存在炎症性细胞浸润现象的牙周膜已经从根尖部脱落。因此，能更加清晰地确认根尖孔的状态。牙根的每一处都存在牙根吸收现象，而且没有生理性根尖孔。

.1.23

（初诊时）

.12.27

（根管充填时）

.7.8

(初诊后9年5个月)

图17

19岁，女性。左下区1无病症，但存在根尖周炎。约1年前，与儿童的头相撞。与两颗邻牙相比，该牙的牙根明显偏短，并且有牙根吸收现象。约9年后炎症消失，溢出的暂封剂渐渐吸收。从根尖片可以看出牙根已经停止吸收。

.8.9

（初诊时）

.6.15

（再次初诊时）

.6.27

(再次初诊后1年)

图18

38岁，女性。初诊时右下区7患有根尖周炎但没有自觉症状，因此患者没有要求治疗。约10年后，由于患牙出现症状而介入治疗。与初诊时相比，牙根出现吸收现象，欠填的近中根呈现出超填的状态。再次初诊后1年X线透明区域消失。

实际上，并不是所有感染根管都会出现牙根吸收的现象，但是通过根尖片诊断，或是插入根管锉都无法得知是否出现牙根吸收（图19）。

图19

因此，患有根尖周炎的牙齿原则上没有生理性根尖孔(图20)，处理时无需考虑生理性根尖孔的问题。

图20

仅凭根尖片无法判断根尖是否处于吸收状态，因此会出现将吸收根管诊断为非吸收根管，从而将根管预备至根尖孔前并导致致炎因子残留的情况。最好的办法就是想象所有根尖周炎患牙都存在牙根吸收现象。

部分病例中，将根管预备、充填至根尖孔前一段距离，也能治愈根尖周炎。如果像图21-A那样，致炎因子更偏向牙冠侧的话，就能将根管预备至距根尖孔1.0mm的位置，根管充填至该位置也能使根尖周炎痊愈。

但是，如果像图21-B那样，致炎因子位于与牙周膜接触的位置，那么将根管预备至根尖孔前一段距离就会残留致炎因子。如果按上述方式，将牙根吸收的患牙假设为牙根未吸收的牙齿，并将根管充填至根尖孔前的话，就会沦落到图20的地步。因此，一开始就必须将根管预备至于牙周膜的交界处。

综上所述，由于我们无法在临床上判断出患有根尖周炎的牙齿是否有牙根吸收现象，也无从得知致炎因子的位置，因此有必要将根管预备、清洁的范围扩大至与牙周膜的交界处(图21-C)。

图21

A）致炎因子的位置偏向于牙冠侧的情况。即使按照非感染根管的处理方式，也可以去除致炎因子并通过将根管预备至根尖孔前的方式治愈。但是，致炎因子并不会一直待在这里。B）致炎因子位于与牙周膜交界处的情况。即使按照非感染根管的处理方式也无法去除致炎因子。根管锉必须到达牙周膜处，并将根尖止点设定在该位置上。C）我们无法在临床上判断出根尖是否吸收，以及致炎因子究竟在哪个位置。因此，必须将根管预备并清洁至与牙周膜的交界处,随后严密地进行根管充填。

根管欠填治疗根尖周炎的病例

即使根管欠填,在部分病例中也能达到治愈的效果。上文中提到过,通过一定程度的机械预备与根管封药,大幅削减根管内微生物的数量后,即使预备不充分,根尖周炎也有可能好转。此外，如图9所示,免疫细胞向根管内部浸润一定程度,致炎因子的位置更偏向牙冠侧的情况下,根管欠填也能使炎症好转。

但是，通过这种治疗方式治愈炎症的病例都只是因为当时运气好而已。即使使用显微镜也没人能看到致炎因子的正确位置。另一种情况，就是Chpater1中提到的，可能是受邻牙的影响而呈现出根尖周炎症状的X线透明区域(病例1、2)。

.3.10

（初诊时）

.3.15

（初诊后7年）

病例1

42岁，女性。右下区7存在根尖周炎。前一位医师已经对近远中的2支C型根管进行了圆形预备且水平预备不足。虽然按照C型根管的方式进行了预备，但是根管锉无法垂直抵达根尖。即便如此，根尖周炎仍然消失了。

.9.24

（初诊时）

.6.29

（初诊后9年9个月）

病例2

70岁，男性。右下区4有与右下区3相连的X线透明区域。为了弥补右下区4水平预备不足的问题而进一步预备根管，但由于垂直方向上根管封闭，所以只能将根管充填至封闭的位置。约10年后，右下区43的透明区域均消失。

根管预备的基本概念

——思考非感染根管与感染根管的区别

1.非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处

——根尖止点的设定位置(下)

3）如何垂直定位

以著者使用的根管长度测量仪为例，RootNavi与RootZX显示APEX；EndodonticMeter显示40μA，将根管预备至这些数值处最合适（图22）。

（图22）

预备感染根管时，将根管预备至RootNavi与RootZX显示APEX、EndodonticMeter显示40μA的位置。

根管充填时，要以根尖片中根管充填材料抵达的垂直位置与根尖一致，也就是恰填为目标（图23）。

.5.12

（初诊时）

.9.14

(右下区2根管充填时)

.1.20

(左下区3根管充填时)

.7.8

（初诊后11年3个月）

图23

充填时，必须以根尖片中充填的垂直位置与根尖一致，也就是恰填为目标。右下区2的根尖周炎基本上消失，左下区3的牙周膜略微肥厚。由于根尖部处于一个敞开的状态，因此为了严密地充填根管，不得不溢出少量暂封剂。绝大多数情况下，溢出的暂封剂都会逐渐吸收。

因为要将根管预备至与牙周膜的交界处并进行根管充填，所以必须细致地操作工具并加倍注意细节。虽然充填时要尽量避免牙胶尖超出根尖孔，但毕竟根尖部处于一个敞开的状态。因此，为了严密地充填根管，很多情况下我们不得不让极少数暂封剂溢出根尖孔。

再次强调，这些暂封剂不是故意溢出的。尤其是根尖靠近上颌窦、颏孔、下牙槽神经管时，必须慢慢插入牙胶尖，将暂封剂的溢出量降至最低（图24）。

.5.15

(初诊时)

.10.20

(根管充填时)

.6.29

(初诊后10年1个月)

虽然充填时不得不溢出一些暂封剂，但是术者必须将溢出量控制在最少。根尖片显示右上区6而侧根的根尖周炎与上颌窦重叠，两者的三维距离必须拍摄CT后才能判断。处理此类病例时，必须谨慎小心。

图24

下川老师的至理名言

只要你运气好，就算乱穿马路也没车撞你。但是一旦倒霉，绿灯走横道线也会被撞。

确实，也有欠填情况下治好根尖周炎的病例。但是，医疗不能凭运气，必须事先为自己制定下规则。即使路上没有车辆，等到绿灯再过马路才是防止事故发生的上策。即便如此，运气不佳的话也会出交通事故。根管治疗就是如此难以掌控。

将根管锉插入青少年患者的根管内部时，无论是否患有根尖周炎，多数患者都会有所感觉。产生感觉的原因是什么？根管的哪一部分有痛感？这些都是判断根管锉是否能够抵达根尖部的判断标准（图25）。图26与图27为著者认为的根尖部诊断与垂直方向根尖止点的位置。

图25

根管锉插入根管内时患者有感觉，之所以会出现这种现象，可能有下述3种情况。A）牙髓残留（有知觉的部位在根管口部或是根尖部，其相应的处理方式也会随之改变）；B）侧穿（从根尖片上确认牙根的长度，通过根管长度测量仪显示的数值进行判断）；C）牙周膜增生(牙周膜在根管内部作为根管息肉不断增生)。临床上，也有些无法准确辨别这些情况的病例。

图26

决定垂直方向预备位置的主要原因。必须综合是否有根尖周炎、是否有知觉、有知觉的部位等因素，诊断并决定预备位置。换句话说，我们通过这些因素诊断是否有牙根吸收现象。

.7.31

（初诊时）

.7.13

（初诊后约7年）

图27

60岁，女性。右上区21有根尖周炎，看上去根管锉可以穿通至根尖处。左上区1没有根尖周炎，并且看上去无法穿通。实际上，将根管锉插入左上区1后发现根尖部封闭。按照上述概念进行了根管充填。

根管超填的预后

以前，牙胶尖(GP)超出根尖孔的情况非常罕见。著者对开业当初使用的某款GP的规格有疑问，因此换为现在使用的GC生产的GP。

那么,超填的预后会怎样呢？接下来,著者将展示一例根管超填的病例(病例1)。约13年后，超出根尖孔的GP被彻底吸收。不仅如此，根尖部还生出了硬组织，怎么看都是根管欠填的状态。按照前文所述：在没有炎症的状态下，牙骨质会在根尖部出现增生的现象。这样解释就能理解了。

相反，图18的病例中，欠填的预后不良，长年累月显现出超填的状态。

如果只用根尖片调查很断面评价此类病例的术后情况，就会把欠填评价为预后良好吧。经过良好就会呈现出欠填的状态，反之经过不良就会引起牙根吸收，演变为超填的状态，因此必须再进行纵断面调查，才能做出评价。

再次强调，著者不是提倡超填这种做法。最重要的是彻底去除致炎因子，严密充填根管。

.2.24

(初诊时)

.4.23

(根管填充时)

.8.6

(初诊后13年5个月)

病例1

26岁，女性。左上区12有根尖周炎。虽然没有自觉症状，但牙齿严重变色，因此患者希望修复牙齿的美观，所以进行了根管治疗。左上区2为封闭根管，左上区1的GP超过根尖孔。由于患者没有不适，因此进行了贴面修复。

13年后，超出根尖孔的GP被吸收,根尖部生长出牙骨质。这就是著者认为必须通过纵断面调查,判断欠填、超填预后是否良好的原因。

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