重视减重手术治疗肥胖伴2型糖尿病机制研究

重视减重手术治疗肥胖伴2型糖尿病机制研究

作者及来源

梁佩雯洪洁

中华内分泌代谢杂志,,32(02):-.

随着人类生活水平的提高和饮食结构的改变，超重及肥胖患者的患病率呈现上升趋势。据流行病学调查统计，截至年，全球共有36.9%成年男性和38%成年女性体重指数(bodymassindex,BMI)超过25kg/m2，青少年和儿童肥胖患者也逐年增多，分别有23.8%未成年男性和22.6%未成年女性体重指数超过25kg/m2，这表明全球有约20亿人超重或肥胖，并存在肥胖相关慢性疾病的风险；其中，发展中国家肥胖患病率增长尤为迅速[1]。传统观念认为，饮食控制、积极运动等生活方式改善是治疗肥胖的基本方法。然而，对于大多数肥胖患者而言，该方法不能带来持久而满意的疗效。相较于非手术治疗，减重手术治疗肥胖具有更持久而显著的减重效果，并能显著改善肥胖相关疾病如糖尿病、高脂血症、高血压等[2]。本文将概述减重手术的不同术式及其致肥胖伴2型糖尿病患者获得糖尿病缓解的可能机制。

一、减重手术的适应证及分类

年美国内分泌临床医师协会和美国内分泌协会联合发布了肥胖诊断与管理的新框架[3]，根据并发症的程度将肥胖分为3个阶段，其中，体重指数≥35kg/m2的肥胖2级(即伴有1种或以上重度肥胖相关疾病)患者可考虑减重手术。肥胖相关并发症包括：代谢综合征、糖尿病或者糖尿病前期、脂质代谢异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎、胃食管返流、残疾或不能运动等。

由于我国肥胖标准与欧美国家存在一定差异，且国内患者以腹型肥胖居多，我国现有指南和共识与国际标准尚有差别。根据中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会发布的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南()》[4]，减重手术治疗肥胖及糖尿病的适应证为：(1)2型糖尿病病程≤15年，且胰岛β细胞仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；(2)体重指数≥32.5kg/m2的肥胖亚裔人群积极手术；体重指数27.5～32.5kg/m2合并2型糖尿病的亚裔人群，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合其它2个代谢综合征组分或存在合并症，可考虑手术；体重指数25.0～27.5kg/m2的亚裔人群，如果存在上述情况，减重手术也可为治疗选择之一，但国内外尚缺乏长期疗效证据，建议慎重开展；(3)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm时，可酌情提高手术推荐等级；(4)建议手术年龄为16～65岁。中华医学会糖尿病学分会年发布的《中国2型糖尿病防治指南》[5]指出：体重指数≥32kg/m2的2型糖尿病，有或无合并症，为减重手术的可选适应证；体重指数在28～32kg/m2且合并2型糖尿病，尤其存在其它心血管危险因素，为慎选适应证。

根据手术方式，目前的减重手术可分为两种主要类型：

1．限制型手术：限制性手术减少胃的功能性容量，其术式主要包括可调节胃束带术(laparoscopicadjustablegastricband,LAGB)、垂直条带胃成形术(verticalbandedgastroplasty,VBG)、袖状胃切除术(Sleevegastrectomy,SG)[6]。SG是一种解剖学上的限制性手术，但其作用机制相当复杂，可能影响机体的一系列代谢过程，因而比其它限制性手术具有更为显著的疗效[6]。

2．减少吸收型手术：主要包括胆胰转流术(biliopancreaticdiversion,BPD)，该术式也包括与SG类似的限制步骤，其主要机制为通过手术使仅有50cm左右的小肠用于胆汁、胰液混合和食物消化，因而被归为减少吸收型手术[6]。此术式操作复杂，手术死亡率高达0.5%～2.5%，并发症较多，术后营养不良、腹痛等问题较常见[6]，多保留为二线的减重手术。

3．混合型手术：空肠Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)，限制胃容量、造成吸收不良、引起一系列血糖调节激素水平变化，常致患者体重下降前血糖控制已显著改善，为美国最常见的减重手术[6]。

限制型与吸收不良型手术具有显著的解剖学差别，但减重手术所致胃肠道乃至机体内分泌代谢变化的机制尚未完全阐明。

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