阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）（下篇）

附录1便携式睡眠监测一PM应用指征

1．经全面、综合的临床睡眠评估，疑有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，在全面评估基础上便携式睡眠监测(PM)可代替多导睡眠仪(PSG)用于高度疑为中、重度OSA患者的诊断，但必须在具有相应资质的医务人员指导下进行。

2．经口腔矫治器、上气道手术和减重治疗的OSA患者，可使用PM监测治疗后反应。

3．标准PSG确诊的OSA患者，若未治疗而打鼾、呼吸暂停或白天嗜睡症状加重，也可以考虑应用便携式睡眠监测复查。

二PM非适应症

1．无OSA症状，或症状轻微。

2．患有中重度肺部疾病、神经肌肉疾病或充血性心力衰竭等其他严重疾病者，不应使用PM诊断OSA。

3．怀疑合并中枢性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍、失眠、异态睡眠、昼夜节律障碍或发作性睡病等睡眠疾病的OSA患者，不能将PM作为诊断评价工具。

4．只出现单独某一症状，如不伴打鼾及呼吸暂停的白天嗜睡，或不伴白天嗜睡和呼吸暂停的打鼾者的诊断。

5．肥胖低通气综合征、任何原因的清醒时血氧饱和度降低、长期或大量服用毒麻药和长期氧疗患者的OSA诊断。

6．老年OSAHS患者更易合并其他疾病，应谨慎使用PM。

7．对于无症状人群，不宜使用PM进行一般性筛查。

三技术要求

1．PM至少应记录气流、呼吸努力和血氧。推荐所用生物传感器应与实验室PSG探测这些参数的传感器一致。

2．探测呼吸暂停使用口鼻温度传感器，探测低通气使用鼻压力传感器。理想的PM应同时使用这两种传感器。

3．理想情况下，用于识别呼吸努力的传感器是经校准或未校准的感应体积描记法。

4．用于检测血氧的传感器是具有合适信号平均时间和调整运动规迹功能的脉搏血氧饱和度仪(当心率≥80次/min时，脉搏血氧饱和度仪最长接收信号平均时间≤3s)。

四PM方法学

1．PM应按照标准方案来实施，以保证试验的准确和可信。

2．由睡眠技术员、睡眠技师或受过培训的医疗保健人员安置PM传感器，或直接指导患者正确佩戴传感器。

3．PM必须能够显示原始数据，允许睡眠技师人工判读或对自动判读结果进行修改、编辑。

4．与现行标准PSG的呼吸暂停和低通气判读标准一致。

5．PM检查存在假阴性，若PM技术不合格或高度疑诊为OSA的患者未能确立诊断，应进行实验室PSG。

五PM报告

1．使用OCST设备的品牌、型号和分级。

2．监测日期。

3．记录持续时间。

4．呼吸事件总次数和呼吸事件指数(respiratoryeventindex，REI)。

5．记录期间氧饱和度下降情况。

6．记录期间心率(最快心率、最慢心率和平均心率)。

7．监测技术合格与否。

8．根据监测结果和临床信息提出结论，至少说明是否支持OSA的诊断。

9．判读技师和报告医师签字(电子和手书)。

六PM的优势

1．方便：PM可以在一切不具备标准PSG医院、疗养院、普通病房、监护室、宾馆或家中进行检查，缩短患者等待时间。

2．简单：PM的传感器既少又易于佩戴，分析也相对简单。

3．适用：在家中进行PM对睡眠干扰小，更符合患者平时实际睡眠状况，因而也更易于接受。

4．经济：PM价格相对低廉，人力投入较少，医疗成本更低。

七PM的局限性

1．误差：在睡眠实验室以外进行PM，可能出现仪器故障、传感器脱落、误操作等问题而不能及时解决，造成监测数据丢失，失败率高。

2．局限：PM仅限于睡眠呼吸疾病的诊断，对于其他睡眠疾病无诊断价值。即使是诊断OSA，也可能低估AHI。

3．风险：睡眠实验室以外PM检查可能存在患者突发疾病(如心肺功能障碍、心律失常、哮喘等)和仪器故障(如用电安全和卫生消毒)等安全问题，易造成医疗纠纷，需要健全完善的相关规程制度加以保障。

附录2肥胖的防治

由卫生部与计划生育委员会疾控司发布的中国肥胖问题工作组编写的版《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)》中提出的中国人肥胖诊断BMI界值，见表1。

一肥胖的管理和治疗

肥胖的管理和治疗的总体原则：

①对肥胖的管理和治疗不应局限于减轻体质量，还需要兼顾减少有关的健康风险并促进健康状况。这些目标可以通过适度的减轻体质量(减少原有体质量的5%～10%)、营养干预和适当的体力活动等措施达到。

②除了体质量外，还应兼顾肥胖并发症的管理，包括：血脂紊乱、2型糖尿病、高血压、呼吸系统疾病尤其是睡眠呼吸暂停综合征和骨关节炎的治疗以及相关精神–心理障碍的干预。

③有效的肥胖管理能够减少对治疗肥胖伴发疾病药物的需要。

④对于部分患者尤其是超重的患者，通过饮食和运动治疗防止体质量进一步增加。

⑤体质量减轻的目标应该具备合理性、可操作性(可以达到的)、个体化，着眼于长期有效。

⑥具体的目标包括：在6个月时间体质量下降5%～15%，这一目标已被证实为可以达到而且有利于健康状态的恢复；严重程度肥胖(如BMI35kg/m2)可能需要更多的(20%或以上)体质量减轻；维持体质量、防治伴发疾病是肥胖治疗成功的两个关键。

二肥胖治疗的具体措施

肥胖治疗主要包括减轻和维持体质量的措施和对伴发疾病及并发症的治疗。改善体质量的具体治疗措施包括医学营养治疗、体力活动、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。医学营养治疗、体力活动和认知行为治疗是肥胖管理的基础，也是贯穿始终的治疗措施。相当一部分患者通过这些措施可以达到治疗目标，但是在必要时特定患者也应该积极采取药物或者手术治疗手段，以达到控制或减轻体质量、减少和控制并发症的目的。

三医学营养治疗

医学营养治疗的总体原则：减少食品和饮料中能量摄入；减少总摄食量；避免餐间零食；避免睡前进餐；避免暴饮暴食；能量限制应该考虑到个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯。在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比，应分别占总能量的15%～20%、60%～65%和25%左右。制订限制能量饮食时可能需要营养师的合作。饮食日记有助于对每天的食物进行定量估计，同时也有助于促进患者对健康饮食的认知和行为管理。饮食建议应该强调健康的饮食习惯，增加谷物和富含纤维素食物以及蔬菜、水果的摄取，使用低脂食品，减少高脂食物的摄取。

饮食治疗措施的分类：每天kcal(1kcal＝4.kJ)以上的饮食计划为低热量平衡饮食(hypocaloricbalanceddiets，HBD)；每天提供总热量在～kcal为低热量饮食(lowcaloriediets，LCD)；每天不足kcal热量为极低热量饮食(verylowcaloriediets，VLCD)。

四体力活动

体力活动的目标包括：减少久坐的行为方式，增加每天运动量。患者在采取增加体力活动的过程中应该得到相应的指导。制订锻炼方案时要考虑到患者的运动能力和健康状况，本着循序渐进和安全第一的原则。建议患者每天进行30～60min中等强度的体力活动。如用心率来判断，进行中等强度体力活动量时的心率为～次/min，每天安排进行体力活动的量和时间应按减体质量目标计算，对于需要消耗的能量，一般多考虑采用增加体力活动量和控制饮食相结合的方法，其中50%(40%～60%)应该由增加体力活动的能量消耗来解决，其余50%可由减少饮食总能量和减少脂肪的摄入量来达到。增加体力活动时间，可以有意识地结合日常活动来安排。肥胖者对体力活动量的安排应根据其体能、年龄和兴趣等因素进行，可以某一项活动为主，再配合其他一些活动。

五肥胖的药物治疗

药物治疗的指征：国内建议有以下情况可以采取药物治疗：食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；合并负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；BMI≥24kg/m2有上述并发症情况，或BMI≥28kg/m2不论是否有并发症，经过3～6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理减重5%，甚至体质量仍有上升趋势者，均可考虑用药物辅助治疗。值得指出的是，只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗的前提下，才考虑药物治疗。

1．药物减重的目标：

使原体质量减轻5%～10%；减重后维持体质量不反弹；使降血压、降血糖、调脂药物能更好发挥作用。

2．不适宜用药物减重的情况：

儿童；孕妇和哺乳期妇女；对该类药物有不良反应者；正在服用其他选择性血清素再摄取制剂者；用于美容目的。

3．药物治疗的选择：

目前在全球范围内正式获准临床应用的抗肥胖药物仅有2种去甲肾上腺素能药物[盐酸芬特明(phenterminehydrochloride)和盐酸安非拉酮(diethylpropionhydrochloride)]及1种脂酶抑制剂[奥利司他(orlistat/xenical，Alli)]，共3种药物。

4．药物治疗效果的评价：

建议药物治疗3个月后对疗效进行评价。如果非糖尿病患者体质量下降5%，糖尿病患者下降3%，视为有效，可以继续药物治疗；对于无效患者则宜停药，并对整体治疗方案重新评估。为避免可能出现的不良反应，对使用中枢性减重药物者的随访，起初至少每2～4周1次，3个月以后可以改为每月1次。

六肥胖的手术治疗

对于重度肥胖患者而言，手术治疗是维持长期体质量稳定、改善伴发疾病和生命质量的有效手段。

中国肥胖病外科治疗指南()建议：具备以下①～③项之一，同时具备④～⑦项者，可考虑行外科手术治疗：

①确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可以有效治疗。

②腰围：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊乱：TG≥1.70mmol/L和/或HDL–C男性0.9mmol/L、女性1.0mmol/L。

③连续5年以上体质量稳定或稳定增加，BMI≥32kg/m2(指患者正常情况下有确认记录的体质量及当时的身高所计算的系数，而特殊情况如怀孕后2年内等不应作为选择依据)。

④年龄16～65岁。

⑤经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

⑥无酒精或药物依赖，无严重的精神障碍、智力障碍。

⑦患者了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险，理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。

考虑到术前对肥胖症患者的评估和准备，重度肥胖的手术治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科，术后需要对营养支持、相关伴发疾病的治疗以及精神–心理健康给予长期随访和治疗护理，建议手术治疗应该在具备提供完备的肥胖及其伴发疾病的诊断和内外科治疗能力(即具备继发性肥胖的鉴别诊断以及伴发内科、骨科、精神心理疾病的诊断治疗能力)，并能够为患者提供包括内外科医师以及营养师、心理医师在内的多学科团队进行手术后护理和长期随访的综合性医疗机构进行。

减重手术按照原理可分为减少吸收型手术和限制摄入型手术。目前施行的减重手术大多采用腹腔镜手术，因为严重肥胖的患者往往合并多种其他疾病，特别是心肺功能的异常，所以要充分认识手术的风险。大部分手术方式将永久性改变患者的消化道解剖结构，所以必须在术前让患者充分了解手术可能带来的并发症以及导致的生活方式的改变。恶心、呕吐为术后最常见的并发症状。手术后其他并发症包括吻合口瘘、胃空肠吻合口狭窄、肠梗阻、胃肠道出血等，长期后遗症中肠绞痛、脂肪泻等较常见。

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