骨科手术与静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症（VTE）的概念

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

VTE包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）及肺动脉血栓栓塞症（PE）。DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多见，近年来发病率明显增高。下肢深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防下肢DVT可降低PE的发生风险。

PE是指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征的综合征，是骨科围术期死亡的重要原因之一。

骨科大手术后VTE危害严重

VTE是骨科大手术，如全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）和髋部周围骨折手术（HFS）术后常见且后果严重的并发症，可导致肺栓塞、股青肿和深静脉血栓后遗症等严重不良后果，显著影响患者的临床转归，也是患者围手术期死亡的主要原因。

按目前文献报道，骨科围手术期VTE发病率高达40-80%，PE发生率最高可达10%，其中致死性PE发病率为0.1%-5.0%，显著高于一般人群。严重PE发生前通常没有先兆，一旦发生，心肺复苏成功率极低。

骨科手术后VTE高发的原因

多年前Virchow首先描述了深静脉血栓的三大发病原因：静脉损伤、血流瘀滞和血液高凝状态，被称为Virchow’sTriad。

骨科手术和原有创伤导致患者静脉损伤；手术后固定、制动、卧床引起患者下肢血流瘀滞；禁食、手术、麻醉、止血药物、创伤失血、术后发热又导致了患者的血液高凝状态。所以说骨科手术可以诱发静脉血栓的全部发病原因，这是骨科手术后VTE高发的根本原因。

如果患者再并发其他常见的VTE危险因素，包括老龄、既往静脉血栓病史、肥胖、瘫痪、术中应用止血带、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等，就使的骨科手术后VTE更加高发。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大。

骨科患者VTE的预防措施

对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。针对风险评估结果，采取不同等级的VTE预防方案。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。

　　(一)基本预防措施：

手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；

规范使用止血带；

术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；

常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；

术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

　　(二)物理预防措施：

足底静脉泵、间歇充气加压装置及医用弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。

推荐物理预防与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。

对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。

（三）下列情况禁用物理预防措施：

充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；

下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞；

间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

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